Clozapina
Puntos clave
- Clozapina está reservada para esquizofrenia resistente al tratamiento — solo cuando >=2 otros antipsicóticos han fallado.
- Requiere inscripción en el programa FDA REMS por riesgo de agranulocitosis potencialmente mortal.
- Monitoreo de ANC: semanal x 6 meses → cada 2 semanas x 6 meses → mensual si está estable.
- Solo se dispensa 1 semana de medicación a la vez (vinculado al cumplimiento REMS y valores de ANC).
- Nunca suspender de forma brusca — la retirada abrupta causa psicosis aguda; debe reducirse en 2 semanas.
Clasificación
| Parámetro | Información |
|---|---|
| Clase farmacológica | Antipsicótico de segunda generación (atípico) |
| Mecanismo | Bloquea receptores dopaminérgicos D2 + serotoninérgicos 5-HT2; unión adicional a neuroreceptores |
| Indicación | Esquizofrenia resistente al tratamiento (falla de >=2 antipsicóticos) |
| Schedule | Programa REMS; la farmacia dispensa suministro de 1 semana por vez |
Programa REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy)
La FDA exige que clozapina se distribuya solo a través del programa REMS por el riesgo de agranulocitosis — una supresión potencialmente mortal de neutrófilos (glóbulos blancos) que incrementa de forma marcada el riesgo de infección.
Calendario de monitoreo de ANC
| Fase | Frecuencia de monitoreo |
|---|---|
| Primeros 6 meses | ANC semanal |
| Meses 7-12 | Cada 2 semanas |
| Después de 12 meses (estable) | Cada 4 semanas (mensual) |
| Si ANC se vuelve anormal | Monitoreo intensificado según algoritmo REMS |
Suspender clozapina si ANC <500/µL (neutropenia grave) o ANC <1,500/mm3 (umbral clínico para monitoreo reforzado).
Signos tempranos de agranulocitosis — el paciente debe reportar de inmediato:
- Fiebre
- Dolor de garganta
- Síntomas gripales
Efectos adversos
Agranulocitosis (Black Box Warning)
- Supresión medular rara pero potencialmente mortal
- El monitoreo de ANC es obligatorio; se requiere inscripción en REMS
Efectos metabólicos
| Efecto | Monitoreo |
|---|---|
| Aumento de peso | IMC y peso al inicio y anualmente |
| Hiperglucemia | Glucosa en ayunas al inicio y anualmente |
| Hiperlipidemia | Perfil lipídico en ayunas al inicio y anualmente |
| Síndrome metabólico | Circunferencia de cintura, PA, glucosa, triglicéridos, HDL |
Convulsiones
- Riesgo convulsivo dependiente de la dosis — clozapina reduce el umbral convulsivo
- Dosis más altas conllevan mayor riesgo de convulsiones; se prefiere la dosis efectiva más baja
Estreñimiento (riesgo grave)
- Efecto anticolinérgico → hipomotilidad intestinal
- Puede progresar a obstrucción intestinal, isquemia intestinal o colitis necrosante si no se trata
- Hospitalización: auscultar ruidos intestinales cada 4 horas
- Notificar al proveedor de inmediato si no puede evacuar; pueden indicarse ablandadores de heces
Efectos anticolinérgicos
Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, taquicardia
Otros efectos
- Sedación, mareo, hipotensión ortostática (riesgo de caídas)
- Náusea, vómito
- Riesgo de miocarditis (especialmente en las primeras semanas de tratamiento)
- Menor riesgo de efectos extrapiramidales (EPS), discinesia tardía y NMS comparado con antipsicóticos de primera generación
Consideraciones de enfermería
Antes de iniciar:
- Confirmar inscripción en REMS
- CBC basal con ANC, ECG, laboratorios metabólicos (glucosa, lípidos), función hepática/renal, IMC, presión arterial
Durante la terapia:
- Monitorizar ANC según calendario REMS; documentar todos los valores
- Monitorizar fiebre, dolor de garganta, síntomas gripales (indicadores de agranulocitosis)
- Evaluar estado mental para efectividad terapéutica (disminución de alucinaciones, mejor autocuidado)
- Monitorizar estreñimiento — ruidos intestinales q4h (hospitalización)
- Evaluar EPS usando escalas validadas (AIMS, Simpson-Angus Scale)
Nunca suspender de forma brusca
Suspender clozapina de forma súbita causa psicosis aguda/de rebote. Si se necesita suspensión, reducir de manera gradual por un mínimo de 2 semanas bajo guía del proveedor.
Educación al paciente
- Reportar fiebre, dolor de garganta o síntomas gripales de inmediato — posible agranulocitosis
- Realizar pruebas de sangre semanales (primeros 6 meses) sin omitirlas — la medicación no puede dispensarse sin resultados de laboratorio vigentes
- Solo se dispensa 1 semana de medicación por vez
- Beber >=64 oz de agua al día; aumentar fibra dietética y ejercicio (prevención de estreñimiento)
- Reportar de inmediato dificultad para evacuar
- Evitar alcohol y depresores del SNC (aumento de sedación)
- Levantarse lentamente (hipotensión ortostática); no conducir hasta conocer la respuesta al medicamento
- No suspender el medicamento sin guía del proveedor — se requiere reducción gradual
- El beneficio terapéutico completo puede tardar de semanas a meses
Conceptos relacionados
- antipsicóticos — Descripción general de clase farmacológica, incluyendo comparación entre primera y segunda generación.
- salud mental y enfermedad mental — La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica grave que requiere tratamiento a largo plazo.
- leucopenia y neutropenia — Agranulocitosis como forma grave de neutropenia.
- medicaciones psicotrópicas — Categoría amplia que incluye la clase de antipsicóticos.
- comunicación terapéutica — Relación terapéutica enfermera-paciente para apoyar adherencia al tratamiento.
Autoevaluación
- Un paciente en clozapina llama a la clínica y reporta fiebre y dolor de garganta por 2 dias. ¿Cuál es la acción prioritaria de enfermería?
- ¿Cuál es el calendario de monitoreo de ANC durante los primeros 12 meses de terapia con clozapina?
- ¿Por qué es crítico no suspender clozapina de forma brusca?