Trombolíticos
Puntos clave
- Los trombolíticos (fibrinolíticos) degradan coágulos existentes al activar plasminógeno → plasmina, que degrada el coágulo de fibrina.
- Agentes principales: alteplasa (ACV isquémico agudo, accidente cerebrovascular, STEMI, EP) y tenecteplasa (STEMI; uso fuera de etiqueta en ACV).
- Aplican contraindicaciones estrictas: sangrado activo o cirugía intracraneal reciente son barreras absolutas para administración.
- El sangrado es el efecto adverso principal potencialmente mortal; el monitoreo de enfermería se enfoca en complicaciones hemorrágicas.
- La alteplasa tiene vida media muy corta (alrededor de 5 minutos) y también se usa en dosis baja para desobstruir líneas centrales/arteriales ocluidas.
- La tenecteplasa suele ser más rápida de preparar y puede administrarse como bolo IV único sin línea dedicada de bomba de infusión.
- No abreviar alteplasa como “tPA”: esta notación se confunde con tenecteplasa (TNK) y nutrición parenteral total (TPN).
Mecanismo de acción
Los trombolíticos facilitan la conversión de plasminógeno → plasmina. La plasmina inicia fibrinólisis, degradación enzimática de la malla de fibrina que forma la base estructural del trombo. A diferencia de anticoagulantes, que previenen formación de nuevos coágulos, los trombolíticos disuelven activamente coágulos existentes y se usan cuando debe restaurarse rápidamente el flujo sanguíneo a un órgano crítico.
Agentes e indicaciones
| Drug | Indications | Key Feature |
|---|---|---|
| Alteplasa (Activase) | ACV isquémico agudo stroke(accidente cerebrovascular), STEMI, EP masiva y desobstrucción seleccionada de líneas ocluidas | Vida media corta (<5 min); requiere línea IV dedicada; reconstitución más compleja |
| Tenecteplasa (TNKase) | STEMI; ACV isquémico agudo fuera de etiqueta | Administración en bolo IV; preparación más simple que alteplasa; no requiere línea dedicada de bomba de infusión |
Dosificación de alteplasa (ACV isquémico): 0.9 mg/kg IV (máximo 90 mg total) durante 60 minutos; 10% de la dosis total como bolo inicial durante 1 minuto.
Abbreviation Safety Alert
Nunca abreviar alteplasa como “tPA”, esta abreviatura se confunde con TNK (tenecteplasa) y TPN (nutrición parenteral total), ambas han causado errores graves de medicación y demoras. Usar el nombre completo del fármaco.
Contraindicaciones
Los trombolíticos tienen alto riesgo de sangrado. Las contraindicaciones absolutas incluyen:
- Sangrado interno activo (excepto menstrual)
- Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebrovascular hemorrágico en cualquier momento
- Historia reciente de ACV fuera de criterios de protocolo
- Cirugía intracraneal o intraespinal reciente, o trauma craneal grave (a menudo dentro de alrededor de 2-3 meses según protocolo/fármaco)
- Neoplasia intracraneal
- Malformación arteriovenosa o aneurisma
- Diátesis hemorrágica conocida
- Hipertensión grave no controlada (aumenta riesgo de hemorragia intracraneal)
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
El tiempo es tejido: los trombolíticos deben administrarse dentro de ventanas de tiempo estrictas (p. ej., ⇐3-4.5 horas para alteplasa en ACV). La evaluación preadministración de contraindicaciones es la acción de enfermería prioritaria; omitir una contraindicación puede causar hemorragia intracraneal fatal.
Antes de la administración:
- Obtener signos vitales basales completos; documentar estado neurológico (casos de ACV)
- Revisar lista completa de contraindicaciones, confirmar ausencia de sangrado activo y cirugía reciente
- Revisar medicamentos concomitantes que elevan riesgo de sangrado o hipersensibilidad (anticoagulantes, antiplaquetarios y inhibidores de la ECA seleccionados)
- Obtener TC de cráneo antes de trombólisis por ACV para descartar accidente cerebrovascular hemorrágico o contraindicación por tumor cerebral
- Establecer acceso IV; la alteplasa requiere línea IV dedicada
Intervenciones de enfermería
Durante infusión:
- Evitar todas las inyecciones intramusculares durante y después de infusión trombolítica (riesgo de sangrado)
- Evitar punciones venosas yugulares internas y subclavias
- Si la punción arterial es inevitable: usar vaso compresible de extremidad superior, aplicar presión por 30 minutos y vigilar de cerca sitio de punción
- Mantener al cliente en reposo en cama durante y después de infusión para reducir riesgo de caídas y lesiones
- Monitoreo cardiaco continuo durante tratamiento de STEMI (disritmias de reperfusión)
- En vías seleccionadas, la alteplasa puede seguirse de heparina para reducir riesgo de reoclusión según protocolo
Después de la administración:
- Vigilar CBC y observar signos de sangrado: hematuria, hematemesis, melena, deterioro neurológico, hipotensión
- Evaluar reacciones de hipersensibilidad (rubor, erupción, broncoespasmo)
- Vigilar eventos tromboembólicos en clientes de alto riesgo (por ejemplo riesgo de trombo de corazón izquierdo como fibrilación auricular)
- Notificar al proveedor de inmediato si se sospecha sangrado
- En vías de ACV isquémico agudo, evitar aspirina y anticoagulantes durante las primeras 24 horas tras alteplasa, salvo orden específica por protocolo.
- Reforzar que los pacientes no deben programar procedimientos invasivos (incluidos odontológicos) sin coordinación directa con el proveedor después de exposición a trombolíticos.
Educación al cliente
- Reportar de inmediato síntomas de sangrado y comprender signos específicos de falla trombolítica según enfermedad.
- Permanecer en reposo en cama según indicación después de la infusión para reducir sangrado relacionado con caídas.
- No suspender planes terapéuticos ni medicamentos antitrombóticos de seguimiento sin indicación del proveedor.
- Evitar planificar procedimientos invasivos electivos hasta que el equipo prescriptor confirme momento seguro.
Manejo de sangrado:
- Suspender infusión si ocurre hemorragia significativa
- Administrar crioprecipitado (factores de coagulación derivados de sangre) o agentes antifibrinolíticos (ácido aminocaproico, ácido tranexámico) según indicación
Conceptos relacionados
- hemostasia, coagulación y fibrinólisis - Vía fibrinolítica y conversión plasminógeno-plasmina dirigida por trombolíticos.
- anticoagulantes - Los anticoagulantes previenen formación de coágulos nuevos; los trombolíticos disuelven coágulos existentes, estrategias complementarias.
- warfarina - Panorama de clase de fármacos anticoagulantes; contraste con mecanismo trombolítico.
- interpretación sistemática de ECG y triaje de disritmias - Disritmias de reperfusión postrombólisis requieren monitoreo cardiaco continuo.
- compatibilidad de grupo sanguíneo ABO y seguridad transfusional - Administración de crioprecipitado requiere protocolos de seguridad de hemoderivados.
- verificación, inicio y respuesta a reacciones en transfusión sanguínea - Protocolo para administración de crioprecipitado como agente de reversión de hemorragia.
Autoevaluacion
- Un cliente con ACV isquémico agudo tiene presión arterial de 200/110 mmHg. ¿Por qué esto preocupa antes de administrar alteplasa?
- Una enfermera se prepara para administrar alteplasa por STEMI y necesita medir glucosa por punción capilar. ¿Cuándo debe hacerse en relación con administración de alteplasa?
- ¿Cuál es la relevancia de la vida media corta de alteplasa (<5 minutos) en términos de manejo del sangrado?