Espectro de placenta acreta
Puntos clave
- El espectro de placenta acreta es una invasion placentaria anormal mas alla del endometrio hacia la pared uterina, que a veces se extiende a organos cercanos.
- El riesgo aumenta con mayor numero de cesareas previas, cirugia uterina previa, placenta previa, edad de 35 anos o mas, y antecedente de fertilizacion in vitro.
- El diagnostico se realiza comunmente con ultrasonido o resonancia magnetica, pero algunos casos se reconocen por primera vez en la etapa de expulsion placentaria.
- El mayor peligro es la hemorragia obstetrica catastrofica.
- La mortalidad materna sigue siendo clinicamente significativa en casos graves y se reporta alrededor de 7 por ciento en algunas cohortes.
- El manejo por lo general requiere cesarea planificada con preparacion multidisciplinaria para hemorragia y planificacion frecuente de histerectomia.
Fisiopatologia
En el espectro de placenta acreta, las capas deciduales de separacion son deficientes y el tejido placentario invade demasiado profundo en el tejido uterino. La adherencia placentaria anormal impide la separacion placentaria normal despues del nacimiento y puede desencadenar sangrado masivo durante intentos de retiro placentario.
La gravedad varia desde invasion miometrial limitada hasta invasion extensa que compromete estructuras adyacentes. Este patron de invasion determina la complejidad operatoria y el riesgo de hemorragia.
Clasificacion
- Grado 1 (placenta acreta): Adherencia anormal al miometrio superficial sin invasion profunda.
- Grado 2 (placenta increta): La placenta invade el musculo uterino, pero no atraviesa todo el espesor.
- Grado 3 (placenta percreta): La placenta penetra a traves de pared uterina/serosa y puede invadir organos pelvicos cercanos (por ejemplo vejiga).
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
En espectro de placenta acreta conocido o sospechado, centrar la atencion en preparacion para hemorragia y coordinacion multidisciplinaria antes del inicio del trabajo de parto.
- Evaluar antecedentes de alto riesgo: cesarea(s) previa(s), cirugia uterina previa, diagnostico previo de acreta, placenta previa, edad de 35 anos o mas, y antecedente de fertilizacion in vitro.
- Revisar hallazgos de imagen prenatal y detalles de ruta planificada del parto.
- Evaluar hemodinamia materna y signos de sangrado durante vigilancia anteparto y admision para parto.
- Si falla la separacion placentaria en tercera etapa, tratar placentacion invasiva como emergencia de alta probabilidad y escalar respuesta por hemorragia de inmediato.
- Evaluar preparacion de laboratorio y disponibilidad de hemoderivados en casos anticipados de alta perdida sanguinea.
- Evaluar distres emocional y comprension de consentimiento informado respecto a posible histerectomia y recuperacion en cuidados criticos.
Intervenciones de enfermeria
- Coordinar ruta de cesarea de alto riesgo planificada con equipos de obstetricia, anestesia, banco de sangre y subespecialidades quirurgicas.
- Asegurar multiples accesos IV de gran calibre y preparacion de protocolo de hemorragia antes de iniciar procedimiento.
- Preparar soporte de transfusion masiva y monitorizacion hemodinamica continua.
- Reforzar consejeria de que con frecuencia se requiere histerectomia para controlar sangrado potencialmente mortal.
- Apoyar monitorizacion posoperatoria a nivel UCI cuando este indicada por perdida sanguinea severa o riesgo multiorganico.
- Proporcionar educacion preoperatoria y posoperatoria clara con apoyo psicosocial.
Potencial de hemorragia catastrofica
El intento de separacion placentaria en placentacion invasiva puede desencadenar perdida sanguinea rapida y potencialmente mortal.
Farmacologia
| Clase de farmaco | Ejemplos | Consideraciones clave de enfermeria |
|---|---|---|
| [blood-transfusion-verification-initiation-and-reaction-response] | Contextos de PRBC, plasma, plaquetas, crioprecipitado | Preparar de forma temprana porque los volumenes de perdida sanguinea operatoria pueden ser altos y abruptos. |
| [uterotonics] | Contextos de oxitocina y uterotonicos adjuntos | Se usan segun indicacion postparto, pero el control de sangrado en placentacion invasiva suele requerir manejo quirurgico. |
Aplicacion del juicio clinico
Escenario clinico
Una paciente con dos cesareas previas tiene hallazgos de ultrasonido prenatal preocupantes por placentacion invasiva y es ingresada para parto planificado.
- Reconocer indicios: Antecedente de riesgo mayor del espectro acreta con confirmacion por imagen.
- Analizar indicios: El riesgo de hemorragia y complejidad operatoria es alto.
- Priorizar hipotesis: La prioridad es parto planificado multidisciplinario con maxima preparacion para hemorragia.
- Generar soluciones: Coordinar hemoderivados, roles del equipo quirurgico, plan de anestesia y planificacion de nivel de cuidado posoperatorio.
- Tomar accion: Implementar protocolo de cesarea de alto riesgo y medidas continuas de estabilizacion materna.
- Evaluar resultados: El parto y el manejo de hemorragia avanzan con escalamiento oportuno y resultados hemodinamicos controlados.
Conceptos relacionados
- condiciones limitadas al embarazo - El espectro de placenta acreta es una condicion hemorragica mayor especifica del embarazo.
- placenta previa - Previa y antecedente de cesarea suelen coexistir con riesgo de acreta.
- complicaciones en la tercera etapa del trabajo de parto - La placentacion invasiva puede impedir separacion placentaria normal.
- hemorragia posparto - La preparacion para hemorragia severa es central en el cuidado de acreta.
Autoevaluacion
- Que hallazgos de antecedente aumentan con mayor fuerza el riesgo de espectro de placenta acreta?
- Por que se prefiere parto planificado multidisciplinario sobre manejo intraparto no planificado?
- Por que se discute con frecuencia histerectomia antes del parto en rutas de acreta severa?