Antiagregantes plaquetarios (Antiplatelets)
Puntos clave
- Los agentes antiagregantes plaquetarios disminuyen activación y agregación plaquetaria; su uso principal es prevención y tratamiento de eventos tromboembólicos cardiovasculares.
- Aspirin inhibe producción de tromboxano A2 mediada por COX; los inhibidores P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) bloquean receptor ADP en plaquetas.
- El sangrado es el efecto adverso primario en todas las clases antiagregantes; suspender 5-7 días antes de cirugía.
- Clopidogrel es un profármaco que requiere activación por CYP2C19; los polimorfismos genéticos pueden causar falla terapéutica.
- Cangrelor brinda inhibición P2Y12 IV casi inmediata durante PCI, con recuperación de función plaquetaria dentro de aproximadamente 1 hora tras suspender.
- En adultos mayores, la terapia antiagregante dual (por ejemplo clopidogrel más aspirin) aumenta riesgo de sangrado.
- En rutas de sospecha de infarto agudo, aspirin se administra comúnmente como dosis de carga masticable de 325 mg salvo contraindicación.
- Clopidogrel 75 mg es una dosis de mantenimiento P2Y12 común en rutas ACS/post-stent cuando la selecciona el equipo tratante.
Fisiopatología
Las plaquetas se adhieren a paredes vasculares lesionadas y se agregan para formar el tapón hemostático primario. La activación plaquetaria está mediada por receptor ADP (P2Y12), tromboxano A2 y receptores GPIIb/IIIa. Los antiagregantes bloquean una o más de estas vías, reduciendo formación de coágulos.
Las indicaciones comunes incluyen: síndrome coronario agudo (ACS), postcolocación de stent coronario, prevención de accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y fibrilación auricular (con ciertos anticoagulantes).
Clasificación
| Subclase | Ejemplos | Mecanismo |
|---|---|---|
| Inhibidor COX | Aspirin | Inhibe COX de forma irreversible → reduce tromboxano A2 |
| Inhibidores P2Y12 | Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, cangrelor | Bloquean receptor ADP → previenen agregación plaquetaria |
| Inhibidores GPIIb/IIIa | Abciximab, eptifibatide, tirofiban | Bloquean receptor de fibrinógeno → más potentes; uso IV en ACS |
| Inhibidores PDE | Dipyridamole, cilostazol | Aumentan cAMP → inhiben agregación plaquetaria |
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Monitorizar sangrado; retener inhibidores P2Y12 5-7 días antes de cirugía; verificar estado CYP2C19 con uso de clopidogrel.
- Valorar CBC basal, PT/INR, aPTT y recuento plaquetario antes de iniciar terapia.
- Valorar uso concurrente de anticoagulantes, NSAIDs o suplementos herbales (ginkgo, ajo, aceite de pescado); aumento de riesgo de sangrado.
- Valorar función renal/hepática; prasugrel está contraindicado en antecedente de accidente cerebrovascular/TIA y tiene mayor riesgo de sangrado en pacientes <60 kg o >75 años.
- Valorar edad/fragilidad y exposición a terapia dual; el riesgo de sangrado es mayor en adultos mayores con clopidogrel más aspirin.
- Valorar cronología perioperatoria: la mayoría de antiagregantes deben retenerse 5-7 días preoperatorios según equipo quirúrgico.
- Valorar progresión de sangrado usando síntomas (melena, hematuria, epistaxis, sangrado gingival, emesis en posos de café, hemoptisis o cefalea severa sugestiva de sangrado intracraneal) más tendencias de hemoglobina/hematocrito.
Intervenciones de enfermería
- Indicar a pacientes tomar aspirin con alimentos para reducir efectos adversos GI; formulaciones con cubierta entérica pueden disminuir irritación gástrica.
- Para infarto agudo con aspirin indicado: indicar al paciente masticar aspirin (no tragar entero) para absorción rápida, usando dosis de carga guiada por protocolo (comúnmente 325 mg) cuando esté indicada.
- Enseñar a pacientes no tomar NSAIDs de venta libre concurrentemente con aspirin; la interacción farmacodinámica aumenta riesgo de sangrado.
- Monitorizar signos de sangrado: petequias, moretones, sangre en heces/orina, sangrado prolongado por cortes menores.
- En uso por infarto agudo, vigilar malestar GI, expansión de moretones y sangre en orina o heces como signos tempranos de toxicidad.
- En rutas de prevención crónica de enfermedad vascular (por ejemplo enfermedad aterosclerótica carotídea o aneurismática), reforzar adherencia a largo plazo a aspirin cuando esté prescrito y monitorizar tolerancia continua al sangrado.
- Durante terapia IV con eptifibatide, seguir de cerca recuento plaquetario y notificar al proveedor con prontitud si plaquetas descienden por debajo de 100,000/mm3.
Manejo perioperatorio de antiagregantes
Suspender clopidogrel, ticagrelor, prasugrel 5-7 días antes de cirugía electiva para reducir riesgo de sangrado quirúrgico. Nunca suspender terapia antiagregante en pacientes con stent coronario reciente sin guía del proveedor; la trombosis del stent puede ser fatal.
Aspirin en pediatría
Aspirin está contraindicado en niños menores de 12 años con síntomas de enfermedad viral o seudogripal por riesgo de síndrome de Reye (potencial insuficiencia hepática y encefalopatía fatales).
Farmacología
| Farmaco | Via/dosis | Consideraciones clave de enfermeria |
|---|---|---|
| Aspirin | 81-325 mg por vía oral al día | Inhibición COX irreversible; riesgo GI; evitar en niños con enfermedad seudogripal; masticar en infarto agudo; la sobredosis es funcionalmente irreversible a nivel plaquetario |
| Clopidogrel (Plavix) | 75 mg por vía oral al día | Profármaco vía CYP2C19; riesgo por polimorfismo genético; inhibidores de CYP2C19 (p. ej., omeprazole) reducen efectividad; riesgo de interacción con opioids, repaglinide y jugo de toronja/pomelo; evitar suspensión prematura tras stent/ACS sin guía del proveedor |
| Ticagrelor (Brilinta) | 90 mg por vía oral dos veces al día | No es profármaco; disnea es efecto secundario común; no exceder aspirin 100 mg/día con ticagrelor; contraindicado con hemorragia intracraneal previa |
| Prasugrel (Effient) | 10 mg por vía oral al día (5 mg al día si <60 kg) | Mayor riesgo de sangrado entre opciones orales P2Y12; contraindicado en antecedente de stroke(accidente cerebrovascular)/TIA; generalmente evitar en edad >75 años salvo que el riesgo trombótico sea muy alto |
| Cangrelor (Kengreal) | 30 mcg/kg en bolo IV, luego infusión de 4 mcg/kg/min durante PCI | Inhibidor P2Y12 solo IV con inicio inmediato y final rápido (recuperación de función plaquetaria aproximadamente 1 hora tras suspender) |
| Eptifibatide (Integrilin) | 180 mcg/kg en bolo IV, luego infusión de 2 mcg/kg/min (PCI puede requerir segundo bolo a 10 min) | Inhibidor GPIIb/IIIa potente; el riesgo principal es trombocitopenia profunda y sangrado; monitorizar plaquetas de cerca |
Aplicación de juicio clínico
Escenario clínico
Un paciente que toma clopidogrel por stent coronario tiene cirugía electiva de reemplazo de cadera programada en 5 días.
- Reconocer indicios: Uso de antiagregante con cirugía próxima que crea riesgo de sangrado versus riesgo de trombosis del stent.
- Analizar indicios: 5 días es un margen estrecho; la antigüedad del stent determina si la terapia antiagregante puede interrumpirse con seguridad.
- Priorizar hipótesis: Decisión coordinada entre cirugía/cardiología sobre continuidad del antiagregante.
- Generar soluciones: Notificar a cirujano y cardiólogo; no suspender sin guía del proveedor.
- Actuar: Documentar tipo y fecha de stent; facilitar comunicación entre proveedores; posponer cirugía si el stent tiene <30 días.
- Evaluar resultados: Plan quirúrgico ajustado con manejo antiagregante apropiado documentado.
Conceptos relacionados
- anticoagulantes - Modulación complementaria de hemostasia; la combinación aumenta riesgo de sangrado.
- enfermedad arterial coronaria - Indicación principal para terapia antiagregante tras ACS o stent.
- trombosis venosa profunda - Se prefieren anticoagulantes sobre antiagregantes para TEV.
- NSAIDs - Interacción farmacodinámica que aumenta riesgo de sangrado GI y sistémico.
Autoevaluación
- ¿Por qué aspirin debe masticarse en lugar de tragarse en infarto agudo?
- ¿Qué interacción de CYP2C19 limita la efectividad de clopidogrel?
- ¿Por qué prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular o TIA?