Hepatitis C
Puntos clave
- La hepatitis C (HCV) es un virus de transmision sanguinea transmitido principalmente por agujas contaminadas; la transmision sexual y perinatal es posible pero menos comun.
- No existe vacuna para HCV; la prevencion depende de reduccion de dano y tamizaje.
- La mayoria de las infecciones por HCV se vuelven cronicas; 55-85% de las personas con infeccion aguda desarrollan HCV cronica.
- Los antivirales de accion directa (DAA) modernos logran tasas de curacion >95% dentro de 8-12 semanas de tratamiento.
- En embarazo, el tratamiento antiviral suele diferirse hasta el postparto porque la evidencia de seguridad es limitada.
- La HCV cronica es una causa principal de cirrosis, falla hepatica y trasplante hepatico.
Fisiopatologia
HCV es un virus de ARN que infecta hepatocitos. A diferencia de HBV, HCV no se integra al ADN del huesped, pero la respuesta inmune a la infeccion persistente causa inflamacion hepatica y fibrosis continuas. Con decadas, la fibrosis progresa a cirrosis, la cicatrizacion estructural irreversible del higado.
Las complicaciones de la cirrosis incluyen:
- Hipertension portal → varices, ascitis, esplenomegalia
- Encefalopatia hepatica: acumulacion de amonio por desintoxicacion alterada
- Coagulopatia: disminucion de sintesis de factores de coagulacion
- Carcinoma hepatocelular (HCC): riesgo significativamente elevado en pacientes cirroticos
Vias de transmision
| Via | Nivel de riesgo |
|---|---|
| Uso IV de drogas (compartir agujas) | Riesgo mas alto, via mas comun |
| Exposicion por tatuaje/piercing no esteril | Riesgo moderado a alto cuando los controles de contaminacion sanguinea son deficientes |
| Transfusiones/trasplantes de organo (antes de 1992) | Riesgo historico alto; el tamizaje sanguineo actual reduce marcadamente el riesgo |
| Lesiones por pinchazo (trabajadores de salud) | Riesgo moderado (~1.8% por exposicion percutanea) |
| Contacto sexual | Bajo pero posible (mayor con multiples parejas, coinfeccion VIH) |
| Perinatal (madre a lactante) | Tasa de transmision 5-6% |
Manifestaciones clinicas
- Infeccion aguda: A menudo asintomatica; 70-80% de los pacientes no presentan sintomas durante la infeccion aguda, retrasando el diagnostico
- Cuando hay sintomas en infeccion aguda: pueden aparecer orina oscura, heces color arcilla, dolor abdominal e ictericia
- Infeccion cronica: Fatiga (mas comun), malestar en RUQ, nausea, artralgia
- Cirrosis: Ictericia, ascitis, edema periferico, sangrado variceal, encefalopatia hepatica (confusion, asterixis)
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
La HCV suele llamarse “epidemia silenciosa” porque la mayoria de pacientes permanece asintomatica por anos. Los grupos de alto riesgo (uso IV de drogas, nacidos entre 1945-1965, transfusion previa) deben tamizarse con anticuerpos anti-HCV aun sin sintomas.
- Evalue fatiga y dolor en RUQ.
- Evalue signos de cirrosis: ictericia, ascitis (perimetro abdominal), edema periferico, esplenomegalia.
- Evalue sangrado: hematuria, melena, equimosis, antecedente de varices esofagicas.
- Monitorice valores de laboratorio:
- ALT/AST: Elevados (pueden estar solo levemente elevados en HCV cronica temprana)
- Bilirrubina: Elevada en disfuncion hepatica
- PT/INR: Elevado en cirrosis (sintesis alterada de factores de coagulacion)
- Albumina: Disminuida en enfermedad hepatica cronica
- Amonio: Elevado en encefalopatia hepatica
- HCV RNA: Carga viral (confirma viremia activa y monitoriza respuesta al tratamiento)
- Genotipo HCV: Determina seleccion del esquema terapeutico
- En vias de embarazo, monitorice contexto de coinfeccion (especialmente VIH) porque puede aumentar el riesgo de transmision vertical.
Intervenciones de enfermeria
- Educacion para prevencion de transmision: Refuerce seguridad con agujas (nunca compartir agujas, jeringas ni equipo de drogas); programas de reduccion de dano (intercambio de agujas); practicas sexuales seguras; no compartir rasuradoras, cepillos dentales ni cortaunas.
- Actividad y manejo de fatiga: Planifique periodos de descanso; tecnicas de conservacion de energia; evite actividad extenuante durante fase aguda.
- Nutricion: Dieta balanceada con proteina adecuada (a menos que la encefalopatia hepatica requiera restriccion); evitar alcohol por completo (acelera fibrosis); evitar farmacos hepatotoxicos (acetaminofen en dosis altas, suplementos herbales).
- Precauciones de sangrado: Cepillo dental suave; rasuradora electrica; precauciones de caida (la ruptura de varices esofagicas es potencialmente mortal); monitorice hematoquecia o hematemesis.
- Adherencia farmacologica: Eduque sobre regimen DAA, la adherencia diaria estricta logra altas tasas de curacion; omitir dosis aumenta riesgo de falla terapeutica.
- Referencia: Tratamiento por trastorno por uso de sustancias para usuarios IV de drogas; trabajo social para servicios de apoyo; referencia a hepatologia en enfermedad avanzada.
- Planificacion embarazo/postparto: Coordine diferimiento de terapia DAA al postparto cuando este indicado y asegure via de tamizaje de seguimiento neonatal.
- Consejeria en lactancia: La lactancia generalmente se permite en contexto HCV, pero evite exposicion directa a pezones agrietados/con sangrado.
No hay vacuna disponible para HCV
A diferencia de hepatitis A y B, no hay vacuna para hepatitis C. La prevencion primaria depende por completo de evitar contacto sangre con sangre. El personal de salud debe seguir precauciones estandar con todos los pacientes. La profilaxis postexposicion (PEP) NO esta disponible para HCV; se recomienda seguimiento estrecho con pruebas seriadas de HCV RNA despues de exposicion.
Farmacologia
| Regimen farmacologico | Tipo | Duracion | Notas |
|---|---|---|---|
| Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni) | DAA | 8-12 semanas | Genotipos HCV 1, 4 |
| Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) | DAA (pan-genotipico) | 12 semanas | Todos los genotipos HCV |
| Glecaprevir/pibrentasvir (Mavyret) | DAA (pan-genotipico) | 8 semanas | Todos los genotipos; sin cirrosis |
Los DAA han reemplazado esquemas antiguos basados en interferon por mayor eficacia (>95% de respuesta virologica sostenida), menos efectos adversos y menor duracion.
Aplicacion del juicio clinico
Escenario clinico
Un paciente de 58 anos con antecedente de uso IV de drogas en la decada de 1980 acude a control rutinario. No presenta quejas actuales. Laboratorios muestran ALT elevada (72 U/L) y prueba de anticuerpo anti-HCV positiva.
- Reconocer indicios: Anticuerpo HCV positivo, ALT elevada, antecedente de riesgo (uso IV de drogas), presentacion asintomatica.
- Analizar indicios: Es probable HCV cronica con inflamacion hepatica subclinica; la ALT elevada confirma dano de hepatocitos.
- Priorizar hipotesis: HCV cronica no diagnosticada con posible fibrosis hepatica requiere confirmacion y plan terapeutico.
- Generar soluciones: Solicitar prueba confirmatoria HCV RNA y genotipo; referir a hepatologia; evaluar cirrosis con biopsia hepatica o puntaje FIB-4.
- Actuar: Educar al paciente sobre diagnostico de HCV y prevencion de transmision; preparar referencia a especialista; reforzar abstinencia de alcohol.
- Evaluar resultados: HCV RNA indetectable a las 12 semanas postratamiento (respuesta virologica sostenida = curacion).
Conceptos relacionados
- hepatitis: Marco general de hepatitis aguda/cronica y prioridades compartidas de enfermeria.
- hepatitis B: Comparacion HBV vs HCV; HBV tiene vacuna y tratamiento antiviral diferente; HCV no tiene vacuna pero es curable.
- sistema digestivo: Anatomia hepatica y metabolismo de bilirrubina relevantes para comprender disfuncion hepatica.
- sistema inmune: Mecanismos de escape inmune viral e inflamacion cronica que impulsa fibrosis.
- trastornos por uso de sustancias: El uso IV de drogas es la via principal de transmision; reduccion de dano y vinculacion a tratamiento.
- modalidades de toma de sangre y seguridad preanalitica: precauciones estandar con pacientes HCV+ y protocolo de exposicion por pinchazo.
- inmunidad activa y pasiva: Por que HCV carece de objetivo de vacuna (alta tasa de mutacion, evasion inmune).
Autoevaluacion
- Por que la HCV suele diagnosticarse anos despues de la infeccion inicial?
- Que prueba confirma viremia activa por HCV despues de tamizaje positivo de anticuerpo anti-HCV?
- Que educacion al paciente es mas importante para prevenir transmision de HCV a contactos cercanos?