老年人谵妄
关键点
病理生理
谵妄由系统性应激、神经炎症、药物负担和代谢不稳触发的急性脑功能障碍所致。老年人因生理储备减少和认知脆弱性增高，谵妄发生阈值更低。
其常表现为昼夜波动的意识混乱与注意受损。叠加于痴呆之上的谵妄常见，需与基线行为比较以识别急性变化。
在住院老年人中，谵妄是常见并发症，尤其在大型手术后，包括髋部骨折修复和心脏手术。
分类
- 高活动型谵妄：激越、坐立不安、情绪不稳，可能伴幻觉。
- 低活动型谵妄：嗜睡、退缩、互动减少；常被低估。
- 混合型谵妄：高活动型与低活动型交替出现。
护理评估
NCLEX 重点
老年人出现急性注意受损并伴精神状态波动，在排除前应按谵妄处理。
- 评估相对基线认知与功能的起病时间和波动时间线。
- 评估昼夜波动模式（常白天较清醒、夜间更混乱），以提高谵妄模式识别。
- 尽可能从家庭/照护者/病历获取基线精神状态；若基线未知，将新发意识混乱按可能谵妄处理，直至评估可逆病因。
- 评估可逆病因：感染、药物变更、脱水、低氧、疼痛、便秘/尿潴留。
- 评估术后即时诱因，如低氧、电解质失衡、药物效应和睡眠中断。
- 对术后新发意识混乱老年人，评估隐匿感染（包括导尿相关 UTI），即便早期体温和伤口外观未见异常。
- 评估高风险共病、多重用药暴露及近期住院/麻醉史。
- 评估水合与肾功能变化，这些可降低药物清除并增加谵妄脆弱性。
- 评估住院相关风险负荷：住院时间延长、疾病严重度、虚弱、感觉剥夺、导尿管使用和既存痴呆。
- 评估安全风险，包括跌倒、拔除装置和无法遵循指令。
- 评估照护者观察，因为家庭常最早识别变化。
- 在可用时使用 Confusion Assessment Method（CAM）进行结构化初筛谵妄。
- 在 ICU 或无言语个案中，在可用时使用 CAM-ICU 流程进行结构化谵妄识别。
- 在评估中比较 3D 模式：
- 谵妄：数小时至数天内突然起病，注意/警觉波动。
- 痴呆：隐匿进行性下降，早期警觉性通常保留。
- 抑郁：常与可识别压力源相关，伴痛苦和可变认知努力。
护理干预
- 及时升级医学评估以识别并治疗潜在病因。
- 提供频繁再定向线索、时钟/日历和熟悉物品。
- 优化水合、氧合、疼痛控制、肠/膀胱舒适和睡眠卫生。
- 在可能时减少促谵妄药物，避免不必要镇静以免加重意识混乱。
- 协作进行按年龄和肾功能调整的用药剂量，尤其在麻醉后或重大用药调整后。
- 在临床适宜时支持早期活动并减少可避免导管/管路，以降低功能下降风险。
- 纳入家庭/照护伙伴支持安抚、定向和连续性。
- 通过照护伙伴参与（个案/家庭 + 团队）实现共享监测、早期变化报告和照护计划快速调整。
- 保持关键辅助设备到位（眼镜、助听器），并在可行时维持固定工作人员，以减少定向障碍。
- 当注意/意识波动时，维持即时安全支持，如呼叫铃可及和密切观察。
- 尽量避免约束，因为约束可加剧激越并恶化谵妄结局。
诊断延迟
漏诊低活动型谵妄会延误治疗，并增加发病率、住院天数、机构安置及长期 ADL 下降。
药理学
药物复核是核心，因为镇静药、抗胆碱药、阿片类和相互作用方案可诱发或加重谵妄。护士在优先非药物预防和病因导向治疗的同时，监测必要性、剂量负担和反应。若因重度痛苦/安全风险使用抗精神病药，应频繁再评估并避免过度镇静，以免延长意识混乱。
临床判断应用
临床情景
一名住院老年人基线为轻度痴呆，在抗生素和阿片调整后出现新发注意不集中、思维紊乱和间歇性激越。
- 识别线索：急性波动和注意受损提示可能为叠加于痴呆的谵妄。
- 分析线索：感染、药物变化和住院应激可能是主要诱因。
- 优先假设：即时优先事项是安全和紧急病因识别。
- 提出方案：启动谵妄方案，含再定向、水合和用药复核。
- 采取行动：协调医生升级处理并实施家庭支持安抚计划。
- 评估结果：注意改善、行为更安全，并向认知基线回归。