肝衰竭
关键要点
病理生理学
肝脏参与代谢、脂溶性维生素储存、蛋白合成（白蛋白、凝血因子）、药物与氨解毒及胆汁生成。当肝细胞损伤超过其再生能力时，这些功能会进行性下降。
急性肝衰竭
急性肝衰竭在既往健康肝脏中快速发生（数天至数周）。常见病因包括 acetaminophen 中毒、病毒性肝炎（A、B）、药物反应和妊娠急性脂肪肝。大面积肝细胞坏死及快速炎症损伤可破坏血脑屏障调控并促发脑水肿。肝功能快速丧失会导致凝血障碍、脑水肿和多器官衰竭。
慢性肝衰竭（肝硬化）
肝硬化代表慢性肝损伤终末阶段，其特征为不可逆纤维化和结节性再生，导致肝结构扭曲。病因包括酒精相关肝病、慢性乙肝和 C、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、部分遗传/代谢性疾病及慢性毒物暴露。随着纤维化阻碍肝血流，会形成门静脉高压，导致食管静脉曲张、脾大和腹水。
临床表现
- 急性：低血压、意识改变、发热、黄疸、右上腹疼痛、腹水、体液负荷过多。
- 慢性（肝硬化）：腹水、黄疸、深色尿、尿量减少、水肿、肝性脑病、瘙痒、浅色便、肌肉消耗、男性乳房发育、食管静脉曲张、蜘蛛痣。
- 肝性脑病：扑翼样震颤（flapping tremor）、反射亢进、认知受损、焦虑、易激惹、平衡障碍；重症可昏迷。
护理评估
NCLEX 重点
监测肝性脑病：评估意识状态变化并结合氨水平升高。扑翼样震颤（肝扑翼征，liver flap）是经典发现。需掌握乳果糖是降氨一线治疗。
- 使用标准化神经评估频繁评估意识状态；任何下降均需报告。
- 监测生命体征，尤其关注提示出血的低血压和心动过速。
- 每日测量腹围（腹水进展）。
- 严格监测出入量；评估少尿（肝肾综合征）。
- 复核实验室指标：ALT、AST（升高）、胆红素（升高）、PT/INR（延长）、白蛋白（降低）、氨（脑病中升高）。
- 评估出血：静脉穿刺点渗血、黑便、呕血、瘀点（凝血障碍/DIC）。
- 评估皮肤黄疸、蜘蛛痣和瘙痒。
护理干预
- 抬高床头以降低颅内压并预防误吸。
- 按医嘱给予乳果糖以降低血氨（肝性脑病）；监测腹泻和电解质失衡。
- 按医嘱给予抗生素（如利福昔明）以减少肠道产氨菌。
- 实施出血防护：软毛牙刷、避免直肠测温、尽量减少侵入性操作。
- 管理腹水：按医嘱给予利尿剂（螺内酯、呋塞米）；必要时协助腹腔穿刺。
- 维持营养：高热量、中等蛋白饮食（仅急性脑病时限制蛋白）；会诊营养师。
- 对脑病或运动功能障碍患者实施防跌倒措施。
- 教育戒酒与用药安全（避免肝毒性药物，尤其 acetaminophen）。
- 当符合 ESLD 标准时准备肝移植评估（MELD 评分）。
- 强化移植后需终身依从免疫抑制治疗及感染预防防护。
Acetaminophen 毒性
Acetaminophen 是急性肝衰竭首要病因。摄入后 8-10 小时内给予 N-乙酰半胱氨酸（NAC）作为解毒剂疗效最佳。教育患者限制 acetaminophen 每日总摄入量。
相关概念
- 肝硬化 — 伴不可逆纤维化的终末期慢性肝病。
- 肝性脑病 — 氨清除受损导致的神经并发症。
- 门静脉高压 — 肝纤维化导致静脉曲张和腹水的后果。
- 肝移植 — 适合 ESLD 患者的明确治疗路径。
- 器官对体液与电解质的调节 — 腹水管理与利尿治疗。
- 止血、凝血与纤溶 — 凝血因子合成受损导致的凝血障碍。
自我检查
- 急性与慢性肝衰竭的关键差异是什么？
- 乳果糖如何在肝性脑病中降低血氨？
- 哪些实验室发现是肝衰竭的特征？