肝移植
关键要点
- 肝移植是部分终末期肝病（ESLD）患者的明确治疗。
- 候选者优先级通常基于 MELD 评分，在病情严重度与获益之间平衡。
- 禁忌证包括未控制感染/休克、活动性高风险物质使用、晚期不可逆合并症和重大心理社会障碍。
- 移植后需终身免疫抑制，严格依从以预防排斥。
- 护理优先项包括早期 ICU 监测、感染预防、用药依从教育和长期随访支持。
病理生理学
肝移植以供体移植物（逝者全肝或活体部分移植物）替代衰竭肝脏。当原发肝病不可逆时，移植肝可恢复合成、代谢和解毒功能。
若无持续免疫抑制，宿主免疫反应可损伤或排斥移植物。在预防排斥与控制感染风险之间取得平衡，是长期管理核心。
分类
- 逝者供肝移植：来自逝者供体的全肝。
- 活体供肝移植：部分肝移植物捐献；供体与受体肝组织均可随时间再生。
护理评估
NCLEX 重点
移植后早期照护中应积极趋势监测不稳定和感染线索；漏掉变化可迅速威胁移植物和患者生存。
- 确认移植适应证和当前严重度背景（常为 ESLD 且按 MELD 优先级）。
- 筛查禁忌证域：未治疗脓毒症/休克、晚期心肺疾病、活动性高风险物质使用、转移性疾病或重度未治疗心理社会不稳定。
- 以高频生命体征、出入量、灌注和意识状态趋势监测即刻术后状态。
- 评估排斥和感染线索：发热、移植物功能障碍趋势、淋巴结或皮肤变化及用药不依从风险。
- 出院前评估营养准备度、活动恢复进展、肺部卫生能力和居家支持可靠性。
护理干预
- 提供强化早期术后监测；对异常血流动力学、少尿、出血或呼吸恶化快速升级处理。
- 强化免疫抑制剂严格依从（如按项目方案使用他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素方案）。
- 教授感染风险降低：手卫生、人群暴露防护、安全食物/饮水实践，以及感染症状的及时报告。
- 支持恢复里程碑：激励性肺量计、下床活动进阶、疼痛控制和分阶段营养推进。
- 协调多学科随访，用于药物监测、常规肿瘤筛查和长期移植物监测。
- 强化戒酒和复发预防支持，作为长期移植物保护的一部分。
漏服免疫抑制药
移植后漏服免疫抑制药可迅速增加排斥风险；应将依从性中断视为紧急临床事件。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| 钙调神经磷酸酶抑制剂 | 他克莫司 | 监测谷浓度目标、肾脏影响、神经毒性及相互作用风险。 |
| 抗代谢药 | 吗替麦考酚酯 | 监测细胞减少、胃肠道（GI）影响和感染风险。 |
| 糖皮质激素 | 泼尼松 | 监测血糖、情绪、感染风险和减量方案依从。 |
临床判断应用
临床情景
一名活体供肝移植术后第 2 天患者出现低热、心率升高和尿量下降，同时承认转运前曾漏服免疫抑制药。
- 识别线索（Recognize Cues）：发热趋势、心动过速、少尿和依从性缺口。
- 分析线索（Analyze Cues）：存在早期感染或移植物受损风险，并可能伴排斥贡献。
- 优先假设（Prioritize Hypotheses）：直接威胁是血流动力学恶化、感染进展和移植物功能障碍。
- 制定方案（Generate Solutions）：升级至移植团队、强化监测、获取医嘱化验/培养并纠正用药时序。
- 采取行动（Take Action）：启动医嘱干预，强化严格用药时间管理并持续高频复评。
- 评估结局（Evaluate Outcomes）：血流动力学稳定，感染/移植物问题得到明确，依从性恢复可靠。