乙型肝炎
关键要点
- 乙型肝炎（HBV）是血源性病毒，通过污染血液、性接触和围产期途径传播；可发展为慢性终身感染。
- 与甲型肝炎不同，HBV 可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。
- 有疫苗可用——HBV 疫苗属于标准新生儿免疫程序，并推荐所有高风险未接种成人接种。
- 慢性 HBV 通过抗病毒药物（替诺福韦、恩替卡韦）抑制病毒复制。
- 护理优先项：出血风险监测、疲劳管理、营养支持和传播预防教育。
病理生理学
HBV 是感染肝细胞的 DNA 病毒，可触发免疫介导炎症反应。肝脏出现炎症，细胞坏死程度不等。当感染持续超过 6 个月，即归类为**慢性肝炎 B**。
慢性 HBV 可进展为：
- 肝硬化——不可逆肝纤维化
- 肝衰竭——合成与解毒功能受损
- 肝细胞癌（HCC）——慢性 HBV 携带者风险显著升高
传播途径
| 传播途径 | 说明 |
|---|---|
| 血液/经皮途径 | 共用针具、针刺伤、输血（在当前筛查下罕见） |
| 性接触 | 与感染伴侣无保护性交 |
| 围产期 | 分娩期间母婴传播或经母乳传播 |
临床表现
- 早期（急性）：疲劳、厌食、恶心、呕吐——可无症状
- 进展期：右上腹（RUQ）疼痛、黄疸、深色尿、浅色粪便、肝肿大
- 晚期/慢性：腹水、肝性脑病（氨蓄积导致意识改变）、出血倾向
护理评估
NCLEX 重点
监测出血体征（PT/INR 升高、瘀斑、牙龈出血）与肝性脑病（意识混乱、扑翼样震颤、氨升高）。这些提示重度肝功能障碍，需升级处理。
- 评估黄疸：皮肤、巩膜、黏膜。
- 腹部查体评估 RUQ 压痛和肝大。
- 评估腹水：腹围测量、叩诊移动性浊音。
- 监测生命体征、出入量和每日体重（液体转移）。
- 监测实验室指标：ALT/AST（升高 = 肝细胞损伤）、胆红素（升高 = 胆汁排泄受损）、PT/INR（升高 = 凝血因子合成受损）、白蛋白（降低 = 蛋白合成受损）、氨（升高 = 脑病风险）。
- 在妊娠中，确认首次产检时完成 HBsAg 筛查；对持续高风险暴露者，预期分娩时重复检测。
- 若产前 HBsAg 阳性，预期进一步母体病毒载量评估，以指导围产期抗病毒规划。
- 评估出血：血尿、黑便、瘀斑、静脉通路渗血。
- 筛查血清学标志物：
- HBsAg（乙肝表面抗原）= 活动性感染
- Anti-HBs = 免疫（既往感染或疫苗接种）
- HBcAb = 既往暴露
护理干预
- 活动：急性期医嘱卧床休息；安排计划性休息；采用节能策略（活动时坐位）。
- 营养：会诊营养师；高碳水、中等蛋白饮食；少量多餐；餐前给予止吐药；避免肝毒性物质（酒精、对乙酰氨基酚、阿司匹林、磺胺类）。
- 液体平衡：监测液体负荷过多（腹水）；按医嘱限液；给予医嘱静脉补液。
- 出血防护：使用电动剃须刀、软毛牙刷、温和口腔护理；监测黑便和瘀斑；INR 升高时避免肌内注射。
- 围产期传播预防：若母体 HBsAg 阳性，强化新生儿出生后首 12 小时内接种乙肝疫苗 + HBIG 预防。
- 皮肤完整性：瘙痒时冷水淋浴（胆红素沉积所致）；小苏打浴；避免碱性肥皂；保持指甲短。
- 情绪支持：非评判性沟通；积极倾听；转介支持小组。
避免肝毒性药物
对乙酰氨基酚、阿司匹林、磺胺类和许多麻醉药具有肝毒性，乙肝患者必须避免。开药前应通知所有后续医疗团队患者乙肝诊断。
药理学
| 药物 | 类别 | 备注 |
|---|---|---|
| 替诺福韦（TDF、TAF） | 核苷酸逆转录酶抑制剂 | 慢性 HBV 首选一线抗病毒药；抑制病毒复制 |
| 恩替卡韦 | 核苷类似物 | 可替代一线药；耐药屏障低；替诺福韦禁忌时优先 |
| 聚乙二醇干扰素-α | 免疫调节剂 | 有限疗程；不良反应显著（流感样、抑郁、中性粒细胞减少） |
| HBV 疫苗 | 预防 | 3 剂程序；属新生儿免疫程序；推荐所有高风险未接种成人接种 |
| 乙肝免疫球蛋白（HBIG） | 暴露后预防 | 已知 HBV 暴露后（如针刺伤）或 HBsAg+ 母亲所生新生儿给予 |
临床判断应用
临床情景
一名 42 岁慢性肝炎 B 患者出现意识混乱加重、腹胀，血清氨 105 mcg/dL（正常 <35）。
- 识别线索（Recognize Cues）：慢性 HBV 患者出现意识状态变化、腹水和氨升高。
- 分析线索（Analyze Cues）：因氨解毒受损，正在发生肝性脑病。
- 优先假设（Prioritize Hypotheses）：肝性脑病导致的神经恶化是首要关注。
- 制定方案（Generate Solutions）：通知医师；评估意识与定向力；准备乳果糖给药；按医嘱限制蛋白摄入。
- 采取行动（Take Action）：落实防跌倒措施，监测氨水平，给予乳果糖，限制膳食蛋白。
- 评估结局（Evaluate Outcomes）：治疗后意识状态恢复，氨水平下降。
相关概念
- 肝炎 — 病毒性与非病毒性病因下急慢性肝炎的核心框架。
- 丙型肝炎 — 对比 HBV 与 HCV 的传播、慢性化和治疗策略。
- 免疫系统 — 肝脏免疫反应及 T 细胞对感染肝细胞的破坏。
- 消化系统 — 肝脏解剖、胆红素代谢及肝脏合成功能。
- 主动与被动免疫 — HBV 疫苗（主动免疫）与 HBIG（被动免疫）用于预防。
- 采血方式与分析前安全 — HBV+ 患者针刺防护与标准预防。
- 止血、凝血与纤溶 — 肝脏凝血因子合成受损时的凝血障碍管理。
自我检查
- 哪个血清学标志物可确认活动性乙肝感染？
- 为什么乙肝患者必须避免使用 acetaminophen？
- 慢性 HBV 患者出现哪项临床发现提示肝性脑病？