肝炎
关键要点
- 肝炎是肝脏炎症，分为急性（6 个月及以内）或慢性（超过 6 个月）。
- 常见病因包括病毒性肝炎（A-G）、自身免疫性肝炎，以及酒精、药物或毒物相关肝损伤。
- 早期发现可为非特异性（疲劳、厌食、恶心、呕吐）；进展后可出现黄疸、RUQ 疼痛、肝大、深色尿和浅色便。
- 重症可导致腹水、肝性脑病及因肝脏凝血因子合成受损而产生的出血风险。
- 护理优先项包括症状支持、连续实验室监测、出血防护、护肝教育和并发症升级处理。
病理生理学
肝炎会导致肝细胞炎症和损伤，降低肝脏执行代谢、合成和解毒功能的能力。持续炎症可进展为纤维化、肝硬化、肝衰竭，并在部分慢性病毒型中增加肝细胞癌风险。
非病毒性肝炎是指由酒精、药物、毒物或自身免疫疾病驱动的炎性肝损伤，而非由可传播病毒引起。
分类
| 类型 | 典型传播途径/病因 | 慢性化可能 | 关键护理意义 |
|---|---|---|---|
| 甲型肝炎 | 粪-口传播（食物/水污染） | 通常急性/自限 | 传播卫生、暴发/旅行预防、疫苗咨询 |
| 乙型肝炎 | 血液/体液、性接触、围产期 | 可发展为慢性 | 监测长期并发症；开展疫苗与暴露预防教育 |
| 丙型肝炎 | 血液暴露（针具、非无菌纹身器械、输血史），较少见于性接触/围产期 | 常见慢性化 | 减害咨询与抗病毒治疗依从性 |
| 丁型肝炎 | 需要 HBV 共感染/重叠感染 | 取决于 HBV 状态 | 在 HBV 背景下筛查/管理；重症风险更高 |
| 戊型肝炎 | 污染水传播 | 通常自限；部分患者可较重 | 饮水/卫生教育与支持性监测 |
| G 型肝炎（HGV/GBV-C） | 血液/体液暴露；偶见围产期传播 | 通常慢性损伤负担低 | 常无症状；结合共感染背景进行肝功能监测和支持性照护 |
| 自身免疫性肝炎 | 免疫介导肝细胞损伤 | 若控制不佳常转慢性 | 监测免疫抑制治疗和复发 |
| 酒精/药物相关肝炎 | 慢性酒精滥用或肝毒性药物暴露 | 可进展为肝衰竭 | 支持戒断、用药复核及物质使用治疗转介 |
病毒性 A/B/C 速览
| 类型 | 典型传播方式 | 近似潜伏期 | 典型模式 |
|---|---|---|---|
| 甲型肝炎 | 粪-口传播（污染食物/水、密切接触传播） | 2-6 周 | 常无症状或轻症自限，表现为疲劳、食欲下降、恶心 |
| 乙型肝炎 | 血液/体液、性接触、围产期 | 3-26 周 | 可急性或慢性；可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌 |
| 丙型肝炎 | 血液暴露（尤其共用针具） | 2-33 周 | 早期常漏诊；慢性携带风险高，长期存在纤维化/肝硬化风险 |
护理评估
- 评估症状模式：
- 早期：厌食、恶心、呕吐、疲劳（或无症状）
- 进展期：黄疸、RUQ 疼痛、肝大、浅色便、深色尿
- 重症：腹水、意识状态改变、出血体征
- 监测血流动力学/液体状态：生命体征、24 小时出入量、每日体重、水肿、腹围。
- 评估灌注和水化：毛细血管再充盈、外周脉搏、皮肤弹性、黏膜。
- 筛查出血风险：血尿、黑便、瘀斑、牙龈/静脉通路渗血。
- 趋势监测实验室与诊断数据：
- ALT/AST、胆红素、白蛋白
- PT/INR 及其他凝血指标
- 评估脑病风险的氨
- 病毒血清学与病因特异检查
- 当病因或病变范围需确认时进行肝活检
护理干预
- 提供支持性照护：休息/活动节律、补液支持、少量多餐与营养师协作优化营养。
- 预防进一步肝损伤：
- 避免肝毒性药物/物质（如 acetaminophen/paracetamol、酒精）
- 在有指征时强化戒断并转介物质使用治疗
- 实施出血防护：电动剃须刀、温和口腔护理、降低跌倒/受伤风险、密切复核凝血趋势。
- 管理症状负担：
- 止吐药及医嘱辅助措施以改善摄入
- 通过冷水淋浴/小苏打浴和皮肤保护措施管理瘙痒
- 情绪支持与非评判性咨询
- 对意识混乱加重、重度腹胀、无法控制出血或肝衰竭体征早期升级处理。
- 教授传播与自我管理：
- 手卫生、不共用个人用品、环境清洁
- 密切接触者风险降低和疫苗咨询（适用时 HAV/HBV）
- 随访化验依从性及复诊警示
药理学
| 类别 | 示例 | 护理注意事项 |
|---|---|---|
| 抗病毒治疗（慢性病毒性肝炎） | 替诺福韦、恩替卡韦；HCV 的 DAA 方案 | 监测依从性、肝功能化验、不良反应和治疗反应化验 |
| 免疫抑制治疗（自身免疫） | 糖皮质激素及类固醇减量替代药 | 监测感染风险、血糖、骨骼影响和减量计划 |
| 症状/支持性药物 | 止吐药、营养补充剂、部分抗焦虑药 | 在肝功能受损时谨慎使用；监测镇静和肝代谢负担 |
| 疫苗/免疫预防 | HAV/HBV 疫苗；特定暴露/接触者的免疫球蛋白 | 强化接种时机、风险人群和暴露后咨询 |
临床判断应用
临床情景
一名肝炎患者出现腹围增加、意识混乱新发、PT/INR 升高和氨上升。
- 识别线索（Recognize Cues）：腹水进展、认知改变、凝血障碍、高氨血症。
- 分析线索（Analyze Cues）：肝功能恶化，存在肝性脑病和出血高风险。
- 优先假设（Prioritize Hypotheses）：直接安全威胁是神经恶化和出血并发症。
- 制定方案（Generate Solutions）：升级通知医师，落实出血/跌倒防护，趋势监测关键化验并准备医嘱治疗。
- 采取行动（Take Action）：强化监测，执行防护，支持血流动力学/营养并强化家属教育。
- 评估结局（Evaluate Outcomes）：意识状态稳定，无出血体征，实验室趋势改善或趋于平台。
相关概念
- 乙型肝炎 - HBV 特异传播、血清学和慢性管理。
- 丙型肝炎 - HCV 慢性化与 DAA 治愈路径。
- 腹水 - 晚期肝功能障碍常见重症并发症。
- 肝衰竭 - 终末期失代偿和移植级升级处理。
- 物质使用障碍 - 酒精/药物相关肝炎风险的康复路径。
自我检查
- 哪些发现提示肝炎已从早期进展到重度肝功能障碍？
- 为什么 PT/INR 和氨是晚期肝炎关键趋势化验？
- 哪些患者教育既可降低传播风险又可减少未来肝损伤？