Nitratos (Nitrates)

Puntos clave

• Los nitratos alivian la angina mediante vasodilatación que mejora el equilibrio entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico.
• Nitroglycerin se usa para alivio agudo de angina y profilaxis antes de desencadenantes de esfuerzo.
• La molestia típica de angina estable es presión en pecho/cuello/mandíbula/hombro/brazo con el esfuerzo que mejora con reposo o con nitroglycerin sublingual en aproximadamente 5 minutos.
• Nitroglycerin sublingual puede repetirse cada 5 minutos hasta 3 dosis mientras se reevalúan síntomas y presión arterial.
• Si los síntomas no mejoran tras la primera dosis o empeoran, llamar al 911 inmediatamente.
• El dolor torácico persistente después de la secuencia completa de 3 dosis de nitrato (espaciadas 5 minutos) se trata como ACS de alto riesgo y requiere escalamiento emergente.
• El uso concurrente con sildenafil o inhibidores PDE-5 similares puede causar hipotensión grave y está contraindicado.
• Conservar tabletas sublinguales en el frasco original de vidrio hermético y proteger de calor/luz.
• Los sistemas transdérmicos de nitrato requieren un intervalo diario libre de nitratos (comúnmente aproximadamente 10-12 horas) para reducir tolerancia.
• Los adultos mayores tienen mayor riesgo de hipotensión postural y caídas durante terapia con nitratos y requieren enseñanza deliberada de cambios de posición.
• La terapia crónica con nitratos requiere monitorización estrecha de presión arterial porque la hipotensión ortostática puede complicar el tratamiento.
• Nitroprusside IV es una terapia de alto riesgo que requiere titulación estrecha y vigilancia de toxicidad.

Fisiopatología

La angina refleja hipoxia miocárdica por perfusión coronaria reducida y/o aumento de demanda de oxígeno. Los nitratos relajan el músculo liso vascular, en especial vasos de capacitancia venosa y vasos coronarios, reduciendo precarga y carga de trabajo miocárdica mientras mejoran perfusión.

Los nitratos son una opción antianginosa; también pueden usarse betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio para reducir demanda de oxígeno.

Clasificación

• Contexto de angina (triaje): La angina estable suele ser predecible; la angina inestable es un patrón de emergencia; la angina variante (Prinzmetal) se relaciona con vasoespasmo; la angina microvascular refleja rutas isquémicas de vasos pequeños.
• Nitroglycerin sublingual: Rescate PRN rápido para episodios agudos de angina estable.
• Formas orales de liberación prolongada: Rutas de prevención antianginosa continua.
• Formas tópicas/transdérmicas: Pomada o parche para prevención sostenida de síntomas.
• Nitratos intravenosos: Entornos monitorizados de mayor agudeza.

Valoración de enfermería

Enfoque NCLEX

Priorizar la respuesta de síntomas y seguridad hemodinámica después de cada dosis, con escalamiento inmediato de emergencia cuando el dolor no mejora con rapidez.

• Valorar características del dolor torácico, presión arterial basal, frecuencia cardíaca y perfusión antes de administrar.
• Reevaluar dolor torácico y presión arterial después de cada dosis sublingual.
• Detectar riesgo absoluto de interacción por uso reciente de inhibidor PDE-5 (por ejemplo agentes de clase sildenafil dentro de aproximadamente 24 horas).
• Valorar patrones de contraindicación, incluida anemia grave, presión intracraneal aumentada, hipersensibilidad, antecedente de infarto ventricular derecho, miocardiopatía hipertrófica y falla circulatoria.
• En embarazo o lactancia, usar terapia con nitratos solo con revisión riesgo-beneficio indicada por especialista.
• Distinguir episodios previsibles por esfuerzo de patrones de dolor torácico en reposo/impredecibles que sugieren angina inestable y requieren escalamiento de emergencia.
• Identificar clientes con mayor riesgo de hipotensión (adultos mayores, presión sistólica basal baja, desregulación autonómica o terapia diurética de largo plazo) y planificar monitorización intensificada.

Intervenciones de enfermería

• Para administración sublingual, colocar tableta debajo de la lengua y dejar que se disuelva; no masticar ni triturar.
• Mantener al cliente sentado durante la dosificación sublingual porque puede ocurrir hipotensión/mareo.
• Evitar comer o fumar durante administración sublingual porque puede alterarse la absorción.
• Patrón de dosis: una tableta sublingual cada 5 minutos, máximo tres tabletas en 15 minutos salvo que protocolo/orden indiquen diferente.
• Llamar al 911 si los síntomas no mejoran tras la primera dosis, empeoran o persisten después de la serie inicial completa.
• En rutas de alta sospecha de infarto, documentar hora de inicio del dolor torácico y escalar rápidamente porque la guía apunta a tiempos urgentes de angioplastia/reperfusión (aproximadamente ventana de 90 minutos).
• Enseñar uso profiláctico aproximadamente 5-10 minutos antes de actividades que se conoce desencadenan angina de esfuerzo.
• Para formas de pomada/parche transdérmico, aplicar en piel limpia y seca de parte superior del cuerpo/brazo, rotar sitios para reducir irritación cutánea y programar un intervalo libre de nitrato (comúnmente 10-12 horas/día) para reducir tolerancia.
• Si un cuidador aplica pomada o parche de nitrato tópico, usar guantes para reducir absorción transdérmica accidental y riesgo de hipotensión secundaria.
• No usar parches de nitrato para rescate de dolor torácico agudo.
• Retener y aclarar administración si la presión arterial sistólica está por debajo de aproximadamente 90 mm Hg o la frecuencia cardíaca por encima de aproximadamente 100 latidos/min salvo que existan parámetros alternos del prescriptor.
• Si ocurre hipotensión sintomática, colocar al cliente en decúbito supino con piernas elevadas y notificar al equipo de atención de inmediato.
• Aconsejar a clientes evitar patrones de exposición a alcohol y tabaco que puedan empeorar inestabilidad hemodinámica relacionada con nitratos.
• Guardar tabletas sublinguales en el frasco original de vidrio hermético y proteger de exposición a calor/luz.

Interacción con inhibidores PDE-5

No administrar nitratos con medicamentos de clase sildenafil debido al riesgo de hipotensión potencialmente mortal.

Riesgo de alta agudeza con nitroprusside

Nitroprusside puede causar hipotensión precipitada y toxicidad por cianuro relacionada con dosis; usar solo con monitorización continua y la menor exposición factible a dosis altas.

Farmacología

Farmaco/clase	Uso clinico tipico	Consideraciones clave de enfermeria
Nitroglycerin (sublingual)	Alivio de episodio agudo de angina estable	1 dosis cada 5 minutos hasta 3 dosis, verificación de PA tras cada dosis, dosificar sentado, escalamiento al 911 si no mejora tras primera dosis/empeora
Nitroglycerin (uso profiláctico)	Prevención de angina antes del esfuerzo	Administrar antes de actividad desencadenante (aproximadamente 5-10 minutos), reforzar seguridad de transporte y almacenamiento
Nitroglycerin en pomada/parche	Prevención antianginosa sostenida	Aplicar en piel limpia y seca, rotar sitios e incluir intervalo diario libre de nitratos (aproximadamente 10-12 horas)
Nitroprusside (IV)	Emergencia hipertensiva y rutas de edema pulmonar agudo/control hemodinámico	Solo infusión continua monitorizada, titulación frecuente de PA y vigilancia de toxicidad por cianuro
Estrategia antianginosa combinada	Planes con nitrato + betabloqueador o bloqueador de canal de calcio	Los nitratos son de primera línea para angina estable; se seleccionan bloqueadores coadyuvantes para reducir riesgo de evento isquémico y mejorar control sintomático

Aplicación de juicio clínico

Escenario clínico

Un cliente con angina estable conocida reporta dolor torácico en reposo y recibe la primera dosis sublingual de nitroglycerin.

• Reconocer indicios: Dolor torácico activo más riesgo de hipotensión por exposición a nitrato.
• Analizar indicios: La prioridad inmediata es determinar respuesta temprana y si se necesita escalamiento de emergencia.
• Priorizar hipótesis: El dolor persistente tras la primera dosis puede representar isquemia inestable que requiere atención de emergencia.
• Generar soluciones: Reevaluar dolor y PA de forma inmediata, preparar dosis repetida si está indicada y activar EMS según umbral de protocolo.
• Actuar: Mantener al cliente sentado, administrar según reglas de tiempo y llamar al 911 sin demora si no hay mejoría temprana/empeoramiento.
• Evaluar resultados: Dolor y hemodinámica se estabilizan o se activa rápidamente la ruta de emergencia.

Conceptos relacionados

• enfermedad arterial coronaria - Los nitratos son terapia antianginosa central en rutas sintomáticas de CAD.
• bloqueadores de canales de calcio - Clase antianginosa alternativa/coadyuvante.
• betabloqueadores - Estrategia adicional para reducir demanda miocárdica de oxígeno.
• inhibidores de fosfodiesterasa-5 - Preocupación de interacción absoluta por riesgo de hipotensión grave.

Autoevaluación

1. ¿Qué reevaluación se requiere después de cada dosis sublingual de nitroglycerin?
2. ¿Cuándo debe activarse ayuda de emergencia durante una secuencia de rescate con nitrato?
3. ¿Por qué la enseñanza de almacenamiento y técnica de administración de nitratos debe ser explícita?