肝硬化
重點整理
- 肝硬化是慢性肝損傷合併進行性纖維化與結節性重塑。
- 病毒性肝炎、酒精/藥物、自體免疫疾病或遺傳病因造成的反覆損傷，會驅動膠原沉積與肝功能流失。
- 病程進展會導致門脈高壓、側支血管擴張與靜脈曲張出血風險。
- 失代償線索包含黃疸、搔癢、腹水、上 GI 出血與 肝性腦病變。
- 嚴重門脈高壓進展除靜脈曲張出血外，亦可引發肝腎症候群、感染風險與心肌病變。
- 肝硬化不可逆；照護重點在減緩進展、治療併發症，並於重症時評估移植。
病理生理學
持續肝細胞損傷會活化纖維生成路徑並沉積過量膠原。早期纖維化可能仍保有功能，但反覆損傷會造成瀰漫性瘢痕與結節變形，進而損害肝血流與合成功能。肝內阻力上升形成 portal hypertension，使血流改道至脆弱側支血管，易破裂出血。門脈高壓負擔亦可能受肝外因子加劇，如血栓或縮窄性心包病。
晚期肝硬化可造成多系統影響，包含凝血異常、低 albumin、液體滯留、毒素清除受損導致神經認知改變，以及晚期失代償中的腎/心臟併發症。
分類
- 代償期肝硬化：有結構性肝損傷，但明顯失代償徵象有限。
- 失代償期肝硬化：出現靜脈曲張出血、ascites、黃疸與肝性腦病變等臨床併發症。
護理評估
NCLEX 焦點
優先早期辨識失代償，因靜脈曲張出血與腦病變可快速惡化。
- 評估非特異性早期特徵：食慾不振、疲憊、虛弱、體重下降。
- 評估失代償發現：
- 黃疸與搔癢
- 腹脹/腹水
- 意識混亂或撲翼樣顫抖
- 吐血、黑便或其他上 GI 出血線索
- 尿量惡化或腎功能異常線索，需警覺肝腎症候群
- 監測身體徵象：蜘蛛痣、掌紅斑、男性女乳症、脾腫大、杵狀指。
- 趨勢追蹤實驗室/診斷指標：
- 肝酵素升高與 PT/INR 延長
- albumin 下降
- 血球低下（RBC、WBC、血小板）
- 影像（超音波/CT/MRI）與病因導向檢查
- 當需明確分期/病因時進行肝切片
護理介入
- 強化戒酒/戒藥與用藥安全，以預防進一步肝損傷。
- 執行出血預防，並對疑似靜脈曲張出血快速升級處置。
- 監測液體狀態（I&O、每日體重、水腫、腹圍）並協作腹水管理。
- 頻繁神經評估以監測腦病變惡化，並執行防跌與安全措施。
- 監測腎灌流與感染線索，因晚期門脈高壓提高肝腎症候群與自發性感染風險。
- 協調營養支持與節能活動計畫。
- 有指徵時支援肝病專科追蹤與肝臟移植評估轉介。
失代償急症
新發吐血、意識快速惡化，或緊繃性腹水合併不穩定時，需立即升級通報醫療提供者。
藥理學
| 類別 | 範例 | 護理考量 |
|---|---|---|
| 門脈壓力與腹水支持 | 利尿劑（特定病人）、輔助門脈降壓策略 | 監測電解質、腎功能與血流動力學耐受性 |
| 腦病變導向治療 | 依醫囑降氨方案 | 趨勢追蹤認知、排便反應與安全風險 |
| 病因導向治療 | 根本病因之抗病毒或免疫調節計畫 | 強化遵從性並監測不良反應 |
臨床判斷應用
臨床情境
一位已知肝硬化病人出現腹脹增加、意識混亂與黑色柏油便。
- 辨識線索（Recognize Cues）：腹水惡化、意識改變與疑似 GI 出血。
- 分析線索（Analyze Cues）：可能為失代償期肝硬化合併門脈高壓併發症。
- 排序假設（Prioritize Hypotheses）：立即威脅為出血與腦病變相關不穩定。
- 提出解決方案（Generate Solutions）：緊急升級、啟動聚焦監測並準備醫囑介入。
- 採取行動（Take Action）：執行出血/安全預防、趨勢監測生命徵象與檢驗，並支援快速治療。
- 評估結果（Evaluate Outcomes）：血流動力學穩定度改善、出血受控、意識狀態穩定。
關聯概念
- hepatitis - 導致肝硬化的常見慢性損傷路徑。
- ascites - 失代償病程常見之門脈高壓併發症。
- hepatitis-c - 與肝硬化進展高度相關的病毒病因。
- acute-gastrointestinal-bleeding-in-critical-care - 高急性場景中靜脈曲張出血穩定化路徑。
- fluid-volume-overload-hypervolemia - 晚期肝病中的液體滯留型態。
- colonoscopy-preparation-and-follow-up - 出血來源需 GI 評估時常涉及的內視鏡流程。
自我檢核
- 床邊評估中，哪些發現可區分代償期與失代償期肝硬化？
- 為何門脈高壓會增加上 GI 出血風險？
- 肝硬化病人出現哪些趨勢應立即升級處置？