結核病 (Tuberculosis)

重點

• 結核病是由 Mycobacterium tuberculosis 引起的傳染性感染，主要侵犯肺部，但可涉及多個系統。
• TB 風險會隨密切暴露、免疫受損、HIV、物質使用、擁擠居住環境及高盛行地區居住而升高。
• TB 診斷將皮膚測試或血液篩檢與影像及微生物檢驗結合；痰液檢驗是確診肺結核的決定性路徑。
• 活動性 TB 需長期多藥治療，並在達到無傳染性標準前嚴格執行空氣傳播防護。
• 護理優先事項聚焦於用藥依從、感染預防、營養支持、心理社會支持與持續評估。

病理生理學

結核病起始於攜帶桿菌的飛沫核被吸入肺部並到達肺泡。感染性飛沫可在空氣中懸浮較長時間，因此在通風不良空間中反覆密切暴露會增加傳播風險。數週內，巨噬細胞與淋巴細胞將感染局限並形成結核結節。病灶中心可出現乾酪樣壞死。在許多免疫功能完整個案中，感染會轉為潛伏狀態，而非立即發展為活動性疾病。

潛伏病灶可多年靜止，並在宿主防禦下降時再活化。桿菌可被肉芽腫包裹，但也可能進展為空洞並經淋巴與血行路徑播散。活動性疾病具傳染性，且可由肺部擴散至神經、泌尿生殖、肌骨、淋巴或皮膚部位。

分類

• 潛伏性結核感染（LTBI）: 體內存在病原，但無活動性臨床疾病。
• 活動性結核病: 臨床活動性且可傳播的肺結核或肺外結核。
• 藥物敏感性結核: 對一線多藥方案敏感。
• MDR/XDR 結核: 耐藥表型，需長期二線治療路徑。

護理評估

NCLEX 重點

需區分潛伏與活動性疾病線索，及早辨識隔離需求，並優先辨識會增加耐藥風險的依從性障礙。

• 評估呼吸系統表現：持續咳嗽超過兩週、痰液變化、咳血、肋膜性疼痛、呼吸困難與異常呼吸音。
• 評估全身表現：發燒、夜間盜汗、疲倦、不適、食慾下降及不明原因體重減輕。
• 篩檢肺外線索，如淋巴結腫大、腦膜刺激徵、血尿/腰痛、骨或關節痛與皮膚病灶。
• 複核風險譜：近期暴露、HIV 或免疫抑制、物質使用、營養不良、無家可歸、監禁、擁擠環境、移居或前往高盛行地區旅行。
• 在判讀結核菌素皮膚測試時評估既往 BCG 接種史。
• 在妊娠暴露情境中，優先快速完成 TB 評估並無延遲協調追蹤檢測。

診斷檢查

• 結核菌素皮膚測試（Mantoux）: 暴露篩檢；陽性結果不能證明活動性疾病；需在 48-72 小時讀取硬結。
• IGRA 血液檢測: 當 BCG 病史使皮膚測試判讀複雜時有幫助；同樣不能區分活動性與潛伏性疾病。
• 胸部 X 光或 CT: 可偵測肺部異常（含空洞型態），但不能單獨確認 TB。
• 痰液 AFB 鏡檢與培養: 確診與療效監測的核心微生物路徑；痰中桿菌檢出是肺結核決定性診斷步驟。
• NAAT 與分子檢測: 快速偵測 TB 並支持 rifampin 抗藥性判讀。
• 支氣管鏡/BAL 與切片: 當無法取得痰液或懷疑肺外疾病時使用。
• CBC 趨勢背景: 活動期可見血小板升高、白血球增多與貧血。

護理診斷與結果

常見護理診斷型態包括無效性氣道清除、氣體交換受損、疲倦、增進自我管理準備度及社會隔離。

可測量結果範例：

• 氧飽和度維持在 92% 以上或醫囑目標範圍內。
• 氣道分泌物得到有效清除，呼吸音表現改善。
• 個案能口述按處方完成 TB 全療程的重要性。
• 個案在出院前能口述至少三種因應策略。

介入措施

醫療介入

• 對藥敏型疾病依醫囑方案啟動一線多藥治療（isoniazid、rifampin、ethambutol、pyrazinamide）。
• 強化衛教：治療通常至少需 6 個月；即使早期細菌負擔改善，也必須完成長期療程以預防復發與抗藥性。
• 密切監測一線不良反應型態：各方案肝毒性風險、INH 相關周邊神經病變、rifampin 相關流感樣反應及 ethambutol 相關視覺變化。
• 強化藥物特異衛教：治療期間避免飲酒；當酵素誘導藥降低口服避孕藥效時採用備援避孕；出現視覺變化應立即通報。
• 對妊娠合併活動性 TB，強化衛教 isoniazid、rifampin 與 ethambutol 常被使用，並密切監測肝功能、肝炎風險與藥物交互作用。
• 對 MDR/XDR 型態使用個別化二線方案。
• 持續進行 AFB 連續痰檢以評估治療反應與傳染狀態。
• 在有指徵時執行直接觀察治療（DOT）以提高完成率。

護理介入

• 執行並監測藥物給予、不良反應與升級處置觸發點。
• 強化嚴格完成療程與避免漏服，以降低抗藥性風險。
• 對疑似或確診活動性肺結核個案，在可用時置於負壓隔離並使用經密合測試的 N95 執行空氣傳播防護。
• 若無負壓病房，先為個案佩戴外科口罩並與他人分隔安置，同時安排緊急升級轉運。
• 教導在必要離房轉運時執行 呼吸道衛生 與佩戴口罩。
• 教導 咳嗽禮節、衛生紙處置與家庭感染控制作法，包括在可行時分床睡、限制訪客及咳嗽/打噴嚏時遮掩口鼻。
• 監測營養狀態，並為營養不良與體重下降支持協調營養師轉介。
• 為污名化、焦慮與就醫可近性障礙提供心理社會支持。

抗藥性風險

治療不完整、漏服、方案錯誤與追蹤不足會增加 MDR/XDR 風險並惡化結果。

結果評估

每當執行介入、更新診斷結果或跨專業計畫變更時均應評估結果。將結果標記為達成、部分達成或未達成，並在進展不足時修訂護理計畫。

在追蹤中優先複評症狀軌跡、依醫囑複查影像、治療依從性及持續傳播風險。關鍵目標是完成治癒並預防播散性 TB 進展。

相關概念

• 結核病痰液培養與抗酸染色檢測 - 檢體策略與以 AFB 為核心的診斷流程。
• 傳播途徑導向防護措施 - 可傳播呼吸道病原體的途徑導向隔離控制。
• 傳播方式 - TB 傳播預防的空氣傳播途徑背景。
• 感染控制 - 治療期間阻斷感染鏈策略。
• 呼吸系統 - 活動性肺結核影響下的呼吸解剖與氣體交換背景。
• 抗結核藥物 - 長程 TB 方案中的類別級護理給藥與安全重點。

自我檢核

1. 哪些發現與風險因子最能提示可能活動性 TB 且需要隔離？
2. 在 TB 診斷中，皮膚測試、IGRA、影像與痰檢如何相互補充？
3. 哪些護理行動最能降低治療失敗與多重抗藥性 TB 風險？