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胸廓與肺評估：呼吸音與呼吸模式

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胸廓與肺評估：呼吸音與呼吸模式

重點整理

  • 胸廓評估結合症狀訪談、視診、觸診與聽診。
  • 胸廓對稱性、氣管對位、呼吸作功與呼吸模式趨勢可指引急性度決策。
  • 附加呼吸音與呼吸作功升高可提示快速失代償。
  • 在早期惡化中，呼吸頻率與二氧化碳波形變化可先於氧飽和下降出現。

病理生理學

有效呼吸仰賴胸廓力學、氣道通暢、肺泡通氣與氣體交換的協調。結構或功能受損會改變氣流型態及經胸壁傳導的呼吸音。 胸廓範圍自頸根部至上腹部，由胸廓骨架與胸腔組成。胸廓骨架由胸骨、肋軟骨與 12 對肋骨構成，後方連接 T1-T12；此結構在保護心肺同時支援通氣運動。 肋骨常分為真肋（1-7）、假肋（8-12）與浮肋（11-12）。胸骨包含胸骨柄、胸骨體與劍突，臨床常用標誌有胸骨上切跡、胸骨角與第二肋附著層面，用於肋骨/肋間隙定位計數。

異常呼吸模式常反映全身酸鹼壓力、神經調節異常、疲勞或心肺疾病惡化。

分類

  • 評估領域：主觀呼吸病史、胸廓視診與觸診、呼吸音聽診與呼吸模式分析。
  • 胸廓結構領域：胸廓骨架（胸骨、肋骨、肋軟骨、胸椎）與容納心肺的胸腔組織結構。
  • 解剖標誌領域：鎖骨中線、腋前線與腋中線，用於檢查與處置定位。
  • 呼吸音分組：正常支氣管音/支氣管肺泡音/肺泡音與附加音。
  • 附加音類別：細/粗濕囉音、鼾音、哮鳴音、喉鳴音與胸膜摩擦音。
  • 模式異常：呼吸暫停、呼吸過緩、呼吸過速、Cheyne-Stokes、Kussmaul、端坐呼吸與瀕死樣呼吸。
  • 特殊語音操作：耳語胸語音、羊鳴音與支氣管語音在語音傳導異常清晰或改變時，可支持肺實變/胸膜病變懷疑。
  • 正常呼吸音分布：支氣管音（氣管/喉部，響亮高調，呼氣長於吸氣）、支氣管肺泡音（大支氣管近第一、二肋間，中等音調且吸呼間有停頓）、肺泡音（周邊肺野，柔和低調）。
  • 附加音特徵：細濕囉音（高調吸氣爆裂音）、粗濕囉音（低調吸氣濕音）、鼾音（大氣道狹窄/分泌物造成低調連續音）、哮鳴音（小氣道狹窄造成高調連續音）、喉鳴音（吸氣性上氣道阻塞）、胸膜摩擦音（胸膜發炎摩擦音）。

護理評估

NCLEX 重點

在完成低急性度紀錄前，應優先辨識呼吸窘迫與氣道威脅。

  • 評估呼吸困難時間特徵、咳嗽/痰液變化、菸草或電子菸暴露與功能耐受。
  • 以包年數（每日包數 x 吸菸年數）量化吸菸負擔，並在兒科與家庭風險分析中納入二手菸暴露脈絡。
  • 床邊復評時，解讀作功與呼吸音變化需納入目前供氧設定與正在進行的呼吸治療。
  • 在聚焦主觀評估中納入目前/既往呼吸診斷、用藥史與家族呼吸病史。
  • 當呼吸症狀持續時納入營養病史：24 小時飲食/液體回顧、限制性飲食型態與食物不安全障礙，這些都可能加重肺部風險負擔。
  • 詢問病人是否使用居家呼吸支持或監測設備（如氧療、CPAP/BiPAP、霧化器或尖峰流速計）及實際使用方式。
  • 解讀回報症狀時整合年齡、性別、文化/環境脈絡與健康行為因素。
  • 呼吸困難訪談中，詢問起病、誘發暴露（活動/粉塵/動物/食物）、活動閾值、持續時間、緩解因素與姿勢/夜間症狀（端坐呼吸、枕頭數、夜間喘）。
  • 若呼吸短促嚴重或合併胸痛，應停止常規訪談並升級緊急支持。
  • 咳嗽訪談中，詢問痰量/顏色、咳血、伴隨發熱/畏寒/盜汗、症狀持續時間、誘因與治療反應。
  • 使用 0-10 病人自評量表量化呼吸困難，並在介入前後追蹤連續分數。
  • 在健康史中篩檢可改變呼吸風險行為，包含吸菸/電子菸、居家或職場污染暴露、拒絕疫苗、活動不足、高體重型態與蔬果攝取不足。
  • 視診胸廓外形與對稱性、氣管中線、輔助呼吸肌使用、凹陷徵與鼻翼煽動。
  • 將新發氣管偏移視為單側容積喪失或胸膜腔病變高風險線索，應即時升級。
  • 視診漏斗胸或雞胸等胸壁輪廓異常，並與胸廓擴張品質關聯判讀。
  • 視診時比較前後徑與橫徑；預期成人 AP:橫徑比約為 1:2。
  • 整分鐘計算呼吸頻率，並將預期成人基線定義為約 12-20 次/分、節律規則且不費力。
  • 將靜息 SpO2 與呼吸頻率一起解讀；預期成人靜息飽和度常約 94-100%，而低於基線值（特別是慢性 COPD）需以趨勢方式解讀與追蹤。
  • 評估呼吸深度與吸呼時序；安靜呼吸通常吸氣短於呼氣，主動呼吸時可接近 1:1。
  • 使用體表標誌（胸骨角/第二肋與胸廓參考線）一致定位聽診點與肋間隙。
  • 在遙測導線放置及其他需精準解剖定位的胸部處置中，一致使用胸廓參考線。
  • 將三腳架姿勢與無法完整說句視為床邊呼吸窘迫線索。
  • 將呼氣延長與三腳架姿勢視為高風險床邊發現，可能反映阻塞性氣體滯留或顯著呼吸作功。

呼吸窘迫中用於降低呼吸作功的坐姿與站姿三腳架體位 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.23.2.

  • 視診慢性低氧形態學特徵，如杵狀指與前後徑增加（桶狀胸）；AP:橫徑接近 1:1 支持 COPD 常見慢性過度充氣型態。

正常胸廓型態與慢性過度充氣相關桶狀胸型態比較 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.23.2.

  • 視診脊柱姿勢（如高齡者後凸），因胸廓型態改變會影響擴張模式與呼吸力學。
  • 依痰量、顏色、氣味、黏稠度與血液成分描述痰液；黃/綠色膿痰支持感染導向追蹤。
  • 將鐵鏽色/棕色痰視為可能陳舊血，將鮮紅/粉紅痰（咳血）視為需快速臨床關聯的升級線索。
  • 在有指徵時觸診壓痛、腫塊、擴張不對稱與皮下捻髮感。
  • 若近期氣道處置後出現鎖骨/胸壁腫脹，觸診皮下氣腫（捻髮感）並升級新發現。
  • 胸管置入或拔除後，觸診置管點附近有無捻髮感或漏氣線索，並升級新發現。
  • 以雙手放置於胸部同一高度，觀察吸氣時雙拇指移動是否對稱，以檢查胸廓對稱擴張。
  • 將單側擴張不等視為可能肺炎或胸部外傷（含肋骨骨折或 氣胸）之異常線索。
  • 以叩診區分預期肺野清音與可能提示實變或胸腔積液的異常濁音。
  • 系統聽診前後肺野並進行左右比較。
  • 聽診時將聽診器直接貼皮膚（不隔衣物或毛髮），並盡量避開骨性表面、鎖骨/肩胛與乳腺組織。
  • 採坐姿可獲最佳聲音傳導；若病人無法坐起，可於床上左右側翻並持續成對左右比較。
  • 使用聽診器膜面、指導經口深呼吸，並在每個部位聽完整吸呼週期。
  • 若懷疑局灶實變或胸膜疾病，增加語音傳導操作（耳語胸語音、羊鳴音、支氣管語音），並與叩診及症狀發現相互對照。
  • 當窘迫徵象聚集時快速升級：縮唇呼吸、鼻翼煽動、可聞呼吸音、肋間凹陷、焦慮與輔助呼吸肌募集。
  • 結合臨床脈絡評估呼吸模式異常：呼吸過緩（成人 <12/分）、呼吸過速（成人 >20/分）、Cheyne-Stokes 週期性呼吸暫停-過度換氣、Kussmaul 深快代謝性酸中毒型態、端坐呼吸、呼吸困難/PND、呼吸暫停與瀕死樣呼吸。
  • 在高齡趨勢解讀中，辨識 Cheyne-Stokes 可在無急性病理時出現，升級前應先與氧合與神經發現相關判讀。
  • 病史中審視藥物相關呼吸線索（如 ACE 抑制劑相關乾咳或 NSAID 敏感型支氣管痙攣）。
  • 納入同步肺評估參數：皮膚顏色（發紺/蒼白）、肋膜性疼痛、輔助呼吸肌使用與杵狀指。
  • 對新生兒與嬰兒，應在安靜狀態下整分鐘計呼吸；出生最初幾週可見最長約 10 秒週期性暫停，若無窘迫徵象通常不屬異常。
  • 對嬰幼兒，優先早期偵測鼻翼煽動/凹陷，並考量發育力學（早期嬰兒主要以鼻呼吸；胸廓肌肉約至 6 歲成熟前 AP:橫徑常接近 1:1）。
  • 對嬰幼兒，當發育階段限制直接症狀表達時，應由照顧者蒐集主觀呼吸病史細節。
  • 對嬰幼兒，需辨識其咳嗽可能較少痰且呼吸肌耐力有限，因此分泌物滯留與疲勞可快速進展。
  • 對早產或其他脆弱新生兒，呼吸系統疾病期間需加強監測與表面張力素相關的肺不張型態。
  • 在兒科呼吸疾病中，篩檢多系統惡化線索（進食減少、尿濕尿布/尿量減少、嬰兒囟門凹陷、心搏過速、意識改變、疲勞、發紺、黏膜乾燥或皮膚彈性下降）。
  • 對淺呼吸或呼吸肌疲勞的高齡者，可將深呼吸聽診分為較短區段並安排休息（如先前肺野再後肺野），以降低疲勞相關評估誤差。
  • 以發現群聚縮小可能併發症：單側呼吸音減弱/擴張落後（肺不張或氣胸）、咳嗽加哮鳴加上呼吸道感染史（支氣管炎）、濕囉音合併粉紅泡沫痰/周邊水腫（肺水腫）、呼吸音減弱合併肋膜性疼痛/發熱（胸腔積液）。

護理措施

  • 對呼吸作功增加、嚴重模式異常與新發高風險附加音，應即時升級處理。
  • 採用可優化通氣的姿勢、依醫囑支持 氧氣治療，並降低體力負荷。
  • 對準備戒菸病人套用戒菸 Five As：Ask、Advise、Assess readiness、Assist（諮詢/藥物）、Arrange（早期追蹤）。
  • 介入後再評估，並回報作功、呼吸音與氧合之客觀趨勢變化。
  • 將呼吸頻率、節律、深度與作功作為持續趨勢資料監測，而非孤立數值。
  • 追蹤胸廓運動對稱性、輔助呼吸肌使用及肋間或鎖骨上凹陷。
  • 聽診通氣減弱/消失與附加音，並依部位與嚴重度繪製變化圖。
  • 對低氧風險病人依政策使用含警示設定的血氧監測。
  • 在嚴重受損且有指徵時使用 ABG 資料，並理解該檢查具侵入性，需結合床邊趨勢解讀。
  • 對鎮靜病人，優先持續脈搏血氧趨勢監測並即時回應警報。
  • 即使短期血氧改善，仍需密切趨勢監測，因急性呼吸窘迫可快速復發。
  • 對無慢性低基線的成人，出現新發 SpO2 <92% 應升級；SpO2 <88% 視為重度低氧，需緊急介入。
  • 若快速淺呼吸、濕囉音與氣流下降同時出現，應立即升級，安排緊急影像與治療以排除重度肺部感染。
  • 將新發胸痛合併呼吸惡化，或呼吸困難惡化合併易怒/躁動/意識改變，視為需立即升級的發現。
  • 以粗大氣道音（鼾音）結合分泌物負擔與咳嗽有效性，評估是否需抽吸。
  • 監測低氧進展線索，如躁動、焦慮與空氣飢餓感。
  • 將新發混亂或意識改變納入早期低氧線索監測。
  • 記錄咳嗽起始、持續與特徵，以及分泌物量與品質。
  • 追蹤呼吸困難誘發/緩解因子，並在縱向呼吸監測中納入胸部影像結果。
  • 在趨勢回顧中納入胸部 X 光結果，且依政策於升級影像前確認妊娠狀態。
  • 當升級檢查方向不明時，依臨床情境預期擴展呼吸診斷（如 CT/MRI、V/Q 掃描或肺功能檢查）。
  • 若胸痛呈壓迫性且伴下顎/手臂放射、呼吸困難、頭暈或噁心，應在常規疼痛檢查前先按急症升級。
  • 依目前呼吸困難嚴重度調整既定介入；若窘迫加劇，暫停耗力任務（如步行）並依醫囑升級 RT 會診或藥物調整。
  • 以心率、呼吸頻率、脈搏血氧、肺部聽診與病人自評呼吸困難分數的再評估趨勢，記錄介入效果。
  • 以完整肺評估格式記錄基線與再評估：呼吸症狀/病史、胸廓對稱與 AP:橫徑比、呼吸頻率/作功/模式、凹陷或輔助呼吸肌使用、觸診發現、雙側聽診圖譜，以及室內空氣或供氧支持下 SpO2。

呼吸衰竭風險

凹陷徵、喉鳴、瀕死樣呼吸或快速惡化呼吸困難皆屬急症發現，需立即升級。

藥理學

藥物類別範例關鍵護理考量
bronchodilators短效與長效藥物評估治療後呼吸音與呼吸作功反應。
antibiotics細菌性呼吸道感染情境將療程效果與發熱、痰液及聽診趨勢進行關聯。

臨床判斷應用

臨床情境

一位 COPD 病人出現呼吸過速、肋間凹陷與新發瀰漫性哮鳴音。

  • 辨識線索：呼吸作功增加並伴新附加音發現。
  • 分析線索：氣流受限正在惡化，可能進展為 呼吸衰竭。
  • 優先假設：立即優先項是氧合與通氣支持。
  • 產生解決方案：啟動升級、優化姿勢並準備醫囑呼吸介入。
  • 採取行動：溝通客觀發現並密切監測趨勢反應。
  • 評估結果：治療後呼吸作功與呼吸音改善。

相關概念

自我檢核

  1. 哪些評估發現提示需立即進行呼吸升級處理？
  2. 附加呼吸音如何協助縮小可能病理生理範圍？
  3. 為何呼吸模式變化必須追蹤趨勢，而非當作孤立發現處理？

关系图谱