阿片类镇痛药
| 药物类别 | 管制级别 | 主要用途 | 解毒剂 |
|---|---|---|---|
| 阿片受体激动剂 | 多数为美国缉毒局（DEA）Schedule II（曲马多为 Schedule IV） | 中重度急性与慢性疼痛 | 纳洛酮（Narcan） |
要点
- 机制：结合 CNS 中的 mu、delta 和 kappa 阿片受体，改变疼痛感知、提高痛阈并产生 CNS 抑制
- 主要不良反应：呼吸抑制，需监测呼吸频率；<12 次/分应停药并通知医生；床旁常备纳洛酮
- 便秘是最持久不良反应，不会产生耐受，需主动肠道管理
- 吗啡是原型阿片药；无封顶效应，适用于癌痛和临终照护
- 在急性冠脉综合征中，吗啡是硝酸甘油优化治疗不足时用于持续疼痛的次级选项。
- 哌替啶（Demerol）：不推荐常规镇痛，毒性代谢物可致谵妄和惊厥，老年及肾功能受损患者风险更高
- 当存在有效替代方案时，慢性非癌痛应避免阿片优先策略；<18 岁患者也应避免常规阿片优先使用
- 多数全阿片激动剂为 Schedule II 管制药，曲马多为 Schedule IV；两者均需受控药物安全流程
- IM 阿片起效较 IV 更慢且变异更大；低灌注状态（如休克或组织受凉）可延迟吸收，并在循环恢复后增加迟发过量风险。
- 纳洛酮逆转可快速恢复通气，但也会逆转阿片镇痛；救援后需同步重评疼痛与呼吸状态。
- 纳洛酮作用时长短（常约 20-30 分钟），在长效阿片背景下可发生再次镇静/呼吸抑制。
作用机制
阿片激动剂结合 CNS 和外周组织中的阿片受体（主要为 mu 受体）。受体激活可导致：
- 镇痛：调制来自外周组织的痛觉信号，提高痛阈
- 欣快/镇静：通过边缘系统与皮层通路产生 CNS 抑制
- 止咳：抑制延髓咳嗽中枢
- 呼吸抑制：降低脑干呼吸中枢对 CO2 的反应性，是主要致命不良反应
关键阿片药物
| 药物 | 给药途径 | 常见成人剂量 | 护理备注 |
|---|---|---|---|
| 吗啡 | IV、PO | IV PCA：每次 1-2 mg；PO：15-30 mg q4h IR | 原型阿片药；无封顶效应；用于重度疼痛、癌痛/临终照护及部分肺水肿情境；PCA 常用 |
| 吗啡浓缩液（Roxanol） | 舌下、PO | 常见浓度 20 mg/mL；剂量个体化 | 常用于临终疼痛或空气饥饿且吞咽受限情境；需重评舒适度与清醒度平衡 |
| 芬太尼（Sublimaze、Duragesic） | IV、透皮 | 急性：25-50 mcg IV q30-60 min；贴剂：25-100 mcg/hr | 合成阿片，可作为吗啡过敏替代；效力极高，是阿片过量死亡主要贡献因素之一 |
| 氢吗啡酮（Dilaudid） | IV、PO | IV：0.2-1 mg q2-3h；PO：2-4 mg q4-6h | 半合成阿片；效力高；有口服与注射剂型，适用于院内外 |
| 曲马多（Ultram） | 口服（即释/缓释） | 即释：50 mg；缓释：100/200/300 mg | 美国 DEA 第 IV 类管制药（Schedule IV）中的非典型药：部分 μ 受体激动 + 去甲肾上腺素/5-羟色胺再摄取抑制；可用于部分疼痛情境，但会降低惊厥阈值并有误用风险 |
| 羟考酮（OxyContin、Xtampza ER） | PO | IR：5-15 mg q4-6h；ER：个体化 | 瘙痒较吗啡少；常与对乙酰氨基酚联用（需监测 APAP 总量 ⇐4 g/日） |
| 可待因 | PO | 15-60 mg q4h；最大 360 mg/日 | 需经 CYP2D6 转化为吗啡，反应不可预测；儿童不推荐 |
| 美沙酮（Dolophine） | PO、IV | 个体化 | 半衰期可达 59 小时；用于[opioid-use-disorder]和慢性疼痛；对神经病理性疼痛有益 |
| 哌替啶（Demerol） | IM、SQ | 50-150 mg q3-4h；最大 600 mg/日 | 不用于常规镇痛，毒性代谢物（normeperidine）可致 CNS 兴奋、[delirium]和惊厥；仅限寒战（rigors）管理 |
不良反应
| 系统 | 不良反应 | 临床处置 |
|---|---|---|
| 呼吸系统 | 呼吸抑制（RR <12/分） | 停用阿片；刺激患者；给予纳洛酮 |
| CNS | 镇静、意识混乱、头晕、轻度眩晕 | 跌倒预防；升起床栏；协助行走 |
| 心血管 | 低血压（血管扩张） | 缓慢变换体位；监测 BP；低血容量时避免 |
| 胃肠道（GI） | [constipation]（无耐受）、恶心、呕吐 | 肠道方案（软便剂 + 刺激性泻药）；止吐药 |
| 泌尿系统 | 尿潴留（阿片初用者或椎管内阿片风险更高） | 监测尿量；评估膀胱膨隆；必要时导尿 |
| 皮肤系统 | 瘙痒（尤其椎管内阿片） | 抗组胺药；若用苯海拉明需监测镇静叠加 |
| 神经系统（曲马多风险） | 惊厥阈值下降，尤其过量/多药联用 | 有惊厥史需谨慎；出现震颤、意识混乱或惊厥应立即升级 |
呼吸抑制
呼吸抑制是阿片使用的主要致命风险。高风险人群包括：
- 老年和衰弱患者
- COPD、睡眠呼吸暂停或呼吸储备下降患者
- 合并CNS 抑制剂（苯二氮卓类、酒精、镇静催眠药）
- 阿片初用患者首剂阶段
纳洛酮（Narcan）：阿片解毒剂
机制：竞争性阿片受体拮抗剂，可快速将阿片从受体置换，逆转 CNS/呼吸抑制。
适应证：完全或部分逆转阿片诱导呼吸抑制；疑似阿片过量。
给药：IV 推注（最快）、IM 或鼻内途径；每 2-3 分钟重复，直至达到足够呼吸反应。作用时长短（常约 20-30 分钟，通常短于多种阿片药效），可发生再次镇静，可能需要重复给药或持续输注。
纳洛酮注意事项
- 对阿片依赖者可诱发急性戒断，表现为出汗、心动过速、高血压、呕吐、严重激越、惊厥
- 突然逆转后也可出现腹泻和震颤
- 阿片依赖母亲所生新生儿：不可给予纳洛酮，会诱发新生儿戒断并可伴抽搐
- 术后阿片依赖患者急剧逆转可致重度高血压、室性心律失常和肺水肿
护理监测优先项
给药前：
- 使用有效量表评估疼痛（0-10、FACES、行为量表）
- 优先根据情境选择口服/静脉/皮下/直肠/透皮途径；通常在有替代方式时避免 IM 阿片给药
- 若必须 IM 阿片，在低灌注状态需密切监测，因延迟吸收可导致后续反跳性镇静/呼吸抑制。
- 评估基线呼吸频率、意识水平、血压
- 回顾当前用药是否含CNS 抑制剂（苯二氮卓类、饮酒史）
- 核实阿片使用史与耐受状态
- 确认管制药文书流程（计数、见证）
- 吗啡用药前筛查高风险情境：头部损伤/颅压增高、胃肠道（GI）梗阻（尤其麻痹性肠梗阻）、胆道/胰腺疾病、重度肝肾损伤、惊厥性疾病及循环性休克/低血容量。
治疗中：
- 呼吸频率：依据途径每 1-4h 监测；RR <12/分应停药并通知医生
- 意识水平：镇静评分评估
- 疼痛复评：IV 后 30-60 分钟；PO 后 60 分钟
- 在临终最后数小时舒适照护中，重评呼吸困难缓解与互动能力，并按患者定义的舒适-清醒目标滴定。
- 纳洛酮逆转后，监测呼吸抑制复发、高血压/快速心律失常及重度疼痛反跳。
- 肠道功能：每日评估；首张阿片医嘱即启动预防性肠道方案
- 尿量：尤其椎管内阿片时
安全：
- 跌倒预防：床位最低、呼叫铃可及、防滑鞋
- 镇静时抬高床栏
- IV 阿片使用期间床旁备纳洛酮
患者教育：
- 不可驾驶或操作重型机械
- 避免酒精和 CNS 抑制剂
- 不可篡改阿片制剂（如压碎、咀嚼、鼻吸或注射），会显著增加过量和死亡风险。
- 缓慢变换体位（体位性低血压）
- 出现 RR <12/分、极度嗜睡或难以唤醒应立即报告
- 与食物同服可减少恶心
- 便秘常见，应按医嘱服用泻药/软便剂
相关概念
- 镇痛药，阿片类位于 WHO 镇痛阶梯第 3 阶，适用于中重度疼痛
- 阿片拮抗剂，纳洛酮、纳曲酮和混合激动-拮抗路径。
- NSAIDs，多模式镇痛中用于减少阿片需求的非阿片药
- 疼痛管理，PCA 给药、节阿片策略与监测流程
- 分娩镇痛药，分娩期阿片使用，均可通过胎盘，需考虑纳洛酮逆转
- 物质使用障碍，阿片使用障碍、成瘾风险与药物转移
- 镇静催眠药，与阿片合用可叠加 CNS/呼吸抑制
自我检测
- 一名术后患者正在使用 IV 吗啡 PCA，呼吸频率 10 次/分且难以唤醒。护士的立即优先行动是什么？
- 护士为疑似阿片过量患者给予纳洛酮后，患者呼吸改善；45 分钟后再次评估出现镇静加重且 RR 11。为什么会发生？护士应如何处理？
- 一名伴 COPD 的老年中重度癌痛患者使用全天候吗啡。该患者应执行哪些特殊监测参数？