分娩镇痛方案
要点
- 分娩疼痛管理包括非药物方法（体位、浸水、按摩、呼吸技术）和药物方案（全身性镇痛药、硬膜外麻醉）。
- 硬膜外麻醉是最有效的药物方案：将布比卡因（局部麻醉药）+ 芬太尼（阿片类）输注入硬膜外腔，阻断 T10 至 S5 的疼痛传导。
- 硬膜外前准备：因低血压风险，置管前需静脉快速输入 500–1,000 mL 乳酸林格液或生理盐水。
- 阿片类镇痛药（静脉芬太尼、布托啡诺、纳布啡）可导致新生儿呼吸抑制，如分娩临近应避免使用；需备有纳洛酮。
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）在分娩期间禁忌，有导致胎儿动脉导管过早闭合的风险。
分娩疼痛的病理生理
分娩疼痛来源于多个解剖部位：
- 子宫收缩：早期产程经 T10–L1 神经根传导的内脏痛
- 宫颈扩张：活跃产程中的内脏痛（T10–L1）
- 盆底和会阴牵拉：第二产程的躯体痛（S2–S4）
心理因素会放大疼痛：焦虑、恐惧和疲劳会刺激交感神经激活并释放皮质醇，增加疼痛感知。疼痛控制不佳会导致过度通气、碱中毒、儿茶酚胺升高和子宫胎盘灌注下降，从而影响胎儿氧合。
疼痛评估结合患者自述评分（如 NRS 或语言描述量表）、行为线索和文化背景。即使宫缩强度增加，若分娩过程中安全感、控制感和目标感更强，患者应对能力也可改善。
**闸门控制理论（Gate Control Theory）**为非药物疼痛管理提供生理学依据：由大直径神经纤维传导的感觉输入（触觉、运动）可抑制小直径神经纤维的痛觉信号，从而有效“关闭闸门”。
非药物疼痛管理
依据患者偏好，优先提供非药物技术：
| 技术 | 机制 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 体位调整/活动 | 大神经纤维输入关闭疼痛闸门；有助于胎儿下降 | 行走、摇摆、膝胸卧位 |
| 水中浸泡（水疗） | 浮力减轻疼痛；温水放松肌肉 | 分娩池或淋浴 |
| 按摩与触碰 | 闸门控制理论：触觉输入抑制痛觉信号 | 轻抚法、背部按摩、骶骨反压 |
| 呼吸技术 | 分散注意；减少焦虑和过度通气 | 拉玛泽法、节律呼吸 |
| 芳香疗法 | 放松与减轻焦虑 | 最常用薰衣草精油 |
| 引导想象 / 催眠分娩 | 认知分散；减轻焦虑 | HypnoBirthing、放松引导脚本 |
| 穴位按压 | 闸门控制；可能减轻疼痛与焦虑 | 脾经 6、心包经 6 穴位 |
环境
护士会优化环境：调暗灯光、降低噪音、营造友好氛围，可减轻焦虑并促进产程进展。伴侣支持非常关键。
水疗可在第一产程提升舒适度和满意度，但在发热、阴道出血、早产状态或感染风险下应避免浸水分娩或水中分娩。
全身性药物镇痛
阿片类给药时机
所有全身性阿片类药物都可快速通过胎盘。若分娩临近，应停用阿片类，因为可能发生新生儿呼吸抑制。给药前评估胎心率（令人安心：110–160 bpm）。
阿片类
| 药物 | 给药途径 | 注意事项 |
|---|---|---|
| Fentanyl | IV、PCA 或硬膜外 | 短效；临床常用 |
| Butorphanol | IV 或 IM | 阿片受体激动-拮抗剂；较纯激动剂呼吸抑制更少；在阿片依赖患者中可诱发戒断 |
| Nalbuphine | IV 或 IM | 阿片受体激动-拮抗剂；与布托啡诺相似 |
| Remifentanil | IV（PCA） | 超短效；由胎儿快速代谢 |
阿片类不良反应：
- 母体：恶心、呕吐、瘙痒、镇静、呼吸抑制
- 胎儿/新生儿：呼吸抑制，为最严重风险
- 逆转：床旁备有纳洛酮（Narcan）
一氧化二氮（50% N₂O/50% O₂）
- 由患者自主控制，在宫缩峰值前 30–45 秒吸入
- 可减轻焦虑和疼痛；逆转迅速
- 不良反应：头晕、恶心。必须由患者自行给药以防过量（若患者过度镇静，会自行放下面罩）
对乙酰氨基酚（静脉）
- 相比阿片类，可在减少母体或胎儿不良反应的同时缓解疼痛
- 当阿片类使用受限时，可作为辅助镇痛方案
分娩期禁用 NSAIDs
由于疗效不足且有胎儿动脉导管过早闭合风险，分娩期间应避免 非甾体抗炎药（NSAIDs）。
硬膜外麻醉
硬膜外是分娩镇痛中最常用且最有效的药物方法。
机制
将局部麻醉药（布比卡因）和阿片类（芬太尼）经置于脊神经周围硬膜外腔的导管持续输注，可阻断 T10 到 S5 的疼痛传导，覆盖第一与第二产程阶段中的子宫、宫颈和会阴疼痛。持续输注可联合患者自控追加给药。
硬膜外前护理准备
- 获取医嘱：确认已有硬膜外书面医嘱
- 复核化验：检查血小板计数；若 <150,000/µL，通知麻醉医师（硬膜外腔出血风险升高）
- 知情同意：由麻醉医师进行宣教并取得同意
- 静脉补液：置管前 10–60 分钟给予 500–1,000 mL 乳酸林格液或生理盐水，预防硬膜外相关低血压
- 生命体征：确认置管前状态稳定
- 胎心率评估：确认操作前为令人安心的图形
- 排尿：协助患者排尿或置入留置导尿（硬膜外后患者无法下床活动）
- 置管规划：肥胖患者可能置管技术难度更高；麻醉医师可能需更长穿刺针设备
硬膜外后护理监测
- 生命体征：硬膜外后前 30 分钟每 5 分钟一次，之后按方案每 15 分钟一次，监测低血压
- 胎心率持续监测：识别母体低血压对胎儿的影响
- 体位调整频率：鼓励至少每 20 到 30 分钟变换体位，以促进胎儿旋转/下降并减轻受压不适
- 跌倒预防：床位放低、护栏升起；麻醉消退前患者不可下床
- 评估镇痛效果：可能出现技术失败（导管移位、神经阻滞不全）
- 在试验剂量和早期输注期间，监测金属味、言语困难、突发头痛或颈痛，并及时通知麻醉团队
- 监测不良反应：轻度瘙痒、恶心、穿刺部位背痛
- 通过间歇导尿或留置导尿处理尿潴留；第二产程主动用力前移除留置导尿管
- 若产程中需行 剖宫产分娩，在可行时可预期通过既有分娩硬膜外导管加深给药
硬膜外禁忌证
- 局部麻醉药过敏
- 凝血功能障碍或血小板减少
- 穿刺部位活动性感染
- 低血容量
- 某些心脏疾病（瓣膜性心脏病、严重左心室流出道梗阻）
- 部分神经系统疾病
硬膜外并发症
| 并发症 | 体征 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 低血压 | 血压较基线下降 >20%；胎心减速 | 静脉补液；左侧卧位；通知医师；按医嘱使用麻黄碱 |
| 高位脊麻阻滞 | 呼吸窘迫、低血压、心动过缓 | 紧急情况，呼叫麻醉团队；支持气道与呼吸 |
| 斑片状/无效阻滞 | 镇痛不均或不足 | 通知麻醉医师；可能需要重新调整导管 |
| 硬膜穿刺后头痛 | 分娩后严重体位性头痛 | 通知医师；可能需要硬膜外血补丁 |
阴部神经阻滞（局部麻醉）
- 适用于产钳或真空辅助分娩，以及三度或四度裂伤修补
- 在阴部神经附近（坐骨棘/骶棘韧带区域）注射局部麻醉药（常用利多卡因）
- 优点：母体镇静很少或无，且运动功能保留
- 局限：可能出现镇痛不完全
- 风险：阴部神经损伤、邻近器官损伤及阴部动脉穿刺
使用任何镇痛药前的护理评估
- 评估母体生命体征，必须稳定
- 在给予全身性阿片类前评估宫口扩张和产程阶段，如分娩临近则不应给药
- 评估胎心率：给药前应为令人安心的图形（110–160 bpm，中等变异）
- 评估疼痛程度与患者偏好，尊重分娩计划
- 再评估情绪状态、控制感和支持需求，因为恐惧与疲劳会加重疼痛并降低应对能力
相关概念
- 第一产程护理 — 分娩镇痛是第一产程护理的关键组成部分。
- 胎心率与宫缩干预框架 — 硬膜外麻醉期间需要持续胎心监测。
- 疼痛管理 — 分娩 PCA 方案（瑞芬太尼）与术后 PCA 共享相同原则。
- 术前优化、同意与患者教育 — 硬膜外麻醉的 知情同意 是操作前护理职责。
自测
- 一名产妇 15 分钟前静脉给予芬太尼，现在宫口全开且即将用力分娩。关于新生儿，首要护理关注点是什么？
- 一名接受硬膜外麻醉的患者血压降至 90/60 mmHg（基线 120/80）。首要护理行动是什么？
- 为什么硬膜外置管前必须给予静脉补液？使用哪些液体？