分娩镇痛药
关键要点
- 所有阿片类均可通过胎盘——若分娩发生时阿片仍在胎儿体内循环，新生儿呼吸抑制风险升高
- 硬膜外麻醉：最有效分娩镇痛；硬膜外给予布比卡因（bupivacaine）+ 芬太尼（fentanyl）；阻滞 T10–S5；最常见副作用 = 产妇低血压 → 置管前先静脉预充 500–1000 mL 液体
- 阿片激动-拮抗药（布托啡诺 butorphanol、纳布啡 nalbuphine）：呼吸抑制较纯阿片少——但可在阿片依赖患者诱发戒断；给药前需评估病史
- 纳洛酮（Naloxone，Narcan）：阿片解毒药；所有产房应备；可逆转产妇或新生儿呼吸抑制——对阿片依赖母亲所生新生儿禁用（可诱发戒断性惊厥）
- 笑气（50% N2O/50% O2）：不致胎儿镇静；患者自控；起效和清除均快
分娩镇痛药物类别
| 类别 | 药物 | 给药途径 | 主要用途 |
|---|---|---|---|
| 抗焦虑/辅助用药 | 羟嗪（Hydroxyzine，Vistaril） | 口服、IM | 分娩早期焦虑；增强阿片镇痛效果 |
| 止吐/辅助用药 | 异丙嗪（Promethazine，Phenergan） | 口服、IM、IV | 缓解恶心；与阿片联用作为辅助治疗 |
| 阿片激动-拮抗药 | 布托啡诺（Butorphanol，Stadol）、纳布啡（Nalbuphine，Nubain） | IM、IV、SQ | 中重度分娩疼痛；呼吸抑制较纯阿片更轻 |
| 强效阿片类 | 芬太尼（Fentanyl，Sublimaze） | IV、硬膜外 | 中重度疼痛；超短效 |
| 吸入镇痛药 | 一氧化二氮（N2O） | 吸入（患者自控） | 轻中度疼痛；患者自我控制 |
| 区域麻醉 | 布比卡因 + 芬太尼（Bupivacaine + Fentanyl） | 硬膜外导管 | 提供全面分娩镇痛 |
全身阿片镇痛
羟嗪（Hydroxyzine，Vistaril）
类别：抗焦虑/抗组胺药。途径：口服或 IM。
用途：用于分娩早期或潜伏期，缓解焦虑并促进休息。不适合作为主要镇痛药——无直接镇痛作用。另具止吐与抗组胺作用。
不良反应：口干、便秘、头晕、头痛、嗜睡。
异丙嗪（Promethazine，Phenergan）
类别：止吐药/吩噻嗪类。途径：口服、直肠、IM（深部）、IV。
用途：分娩期恶心呕吐；与阿片联用可减少阿片用量并缓解阿片诱导恶心。
静脉给药安全：必须以 5–10 mL 生理盐水稀释后缓慢给药（5–10 分钟）——未稀释静脉给药具腐蚀性，可致组织坏死。
阿片激动-拮抗药
布托啡诺（Butorphanol，Stadol）与纳布啡（Nalbuphine，Nubain）
机制：κ 受体部分激动 + μ 受体拮抗 → 产生镇痛且呼吸抑制较纯阿片少；对呼吸抑制有天花板效应。
途径：布托啡诺（Butorphanol）— IM 或 IV。纳布啡（Nalbuphine）— IM、IV 或 SQ。
关键安全关注：两者在 μ 受体层面具阿片拮抗作用——在阿片依赖患者可诱发急性阿片戒断（出汗、激越、心率增快、重度疼痛、惊厥）。给药前应评估阿片使用障碍史。
不良反应：头晕、恶心、镇静、呼吸抑制（较纯阿片轻）、尿潴留（纳布啡 nalbuphine）。
芬太尼（Fentanyl）
类别：强效合成阿片。途径：IV（全身）或硬膜外。
特点：超短效；代谢快；较长效阿片相比，在胎儿体内蓄积更少。监测：IV 使用期间建议脉搏血氧监测；应立即可得纳洛酮（naloxone）。
不良反应：心动过缓、低血压、镇静、恶心、呼吸抑制（可致命）。
笑气（N2O）
- 浓度：固定 50% nitrous oxide / 50% oxygen ——护士或患者均不可调节
- 机制：释放类阿片样神经递质；改变脊髓后角疼痛感知
- 控制方式：患者需自行持面罩吸入——并非自由流通给气；需患者主动吸入
- 时机：在宫缩峰值前约 30 秒开始吸入，以便药效到达
- 胎儿安全：不导致胎儿镇静——不同于阿片；清除快
- 不良反应：恶心、呕吐、头晕
- 注意：不要与 IV 阿片联用——可增加呼吸抑制风险
硬膜外麻醉
药物：**布比卡因（Bupivacaine，Marcaine）+ 芬太尼（Fentanyl）**持续输注入硬膜外腔（脊髓外、椎体间隙）。
感觉阻滞：T10 至 S5 ——可消除宫缩与会阴疼痛，同时保留部分会阴压力感。
最常见不良反应：产妇低血压（交感阻滞导致外周血管扩张）。
硬膜外前护理措施
- 获取医嘱；核实麻醉医生已完成知情同意
- 复核血小板计数——血小板 <150,000/µL 增加硬膜外血肿风险；需通知麻醉医生
- 置管前 10–60 分钟给予静脉液体预充 500–1,000 mL（乳酸林格或 NS），以预防低血压
- 连接持续 EFM；监测血压；脉搏血氧监测
- 协助患者取坐位或侧卧 C 形体位（增大椎间隙便于进针）
硬膜外后护理监测
- 置管后每 5 分钟监测生命体征，持续 30 分钟（警惕低血压）
- 持续监测 FHR——硬膜外低血压可降低子宫胎盘灌注 → 胎儿心动过缓
- 评估运动阻滞水平——应保留一定下肢感觉及屈膝能力
- 尿潴留风险——可能需膀胱评估或导尿
- 跌倒风险——下肢感觉减退；通常需卧床
硬膜外禁忌证
凝血障碍、血小板减少、低血容量、局麻药过敏、穿刺点活动性感染、严重心脏病（主动脉或二尖瓣狭窄、严重左室流出道梗阻）。
纳洛酮（Naloxone，Narcan）——阿片解毒药
机制：竞争性阿片受体拮抗——快速将阿片从受体置换并逆转呼吸抑制。
所有产房均应配备——因分娩镇痛常用全身阿片。
给药：
- 产妇：出现呼吸抑制时 IV 推注（呼吸频率 <12/分，血氧下降）
- 新生儿：分娩后若出现阿片相关呼吸抑制（呼吸慢、哭声弱、肤色差）可考虑
新生儿使用 Naloxone 警示
对阿片依赖母亲所生新生儿禁用 naloxone。 在母体阿片依赖背景下，纳洛酮（naloxone）可诱发新生儿急性戒断，导致惊厥。应改为支持性呼吸管理。
护理优先事项
任何镇痛给药前：
- 评估 FHR、产妇生命体征、宫颈扩张及分娩阶段
- 复核阿片使用史（依赖/戒断风险）
- 确认阿片解毒药（纳洛酮 naloxone）可立即获得
全身阿片给药后：
- 监测产妇呼吸与血氧饱和度
- 评估 FHR 是否出现减速
- 结合预期分娩时间安排给药——临近分娩给阿片会增加新生儿呼吸抑制风险
- 升起床栏；协助下床活动（镇静风险）
相关概念
- 促宫缩药 — 引产时常并行使用；强化宫缩的分娩更需要镇痛
- 分娩第一产程护理 — 分娩监测与镇痛管理整合
- 疼痛管理 — 跨场景疼痛管理原则
- 胎心率与宫缩干预框架 — 镇痛给药期间 FHR 监测
- 镇痛药 — 一般镇痛药类别原则
自我检查
- 一名产妇要求镇痛并报告偶尔使用海洛因。医生开立纳布啡（nalbuphine，Nubain）。给药前护理首要行动是什么？
- 硬膜外后患者 BP 从 118/74 降至 80/50，FHR 出现心动过缓。护士应按什么顺序处理？
- 母亲接受 IV 芬太尼（fentanyl）后 45 分钟分娩，新生儿出现呼吸抑制。已知母亲有非法阿片使用史。护士是否应给新生儿纳洛酮（naloxone）？