神经性厌食症
关键点
- 神经性厌食症表现为严重饮食限制、体重感知扭曲和高医学风险。
- 饥饿和自杀是神经性厌食症死亡的主要原因。
- 在流行病学比较中，厌食青少年死亡风险显著升高，而男性延迟识别仍是持续的安全问题。
- 再喂养必须循序渐进，以降低危及生命的再喂养综合征风险。
- 护理照护优先于医学稳定、自杀筛查和治疗性联盟建立。
病理生理
神经性厌食症（Anorexia Nervosa）反映为持续能量限制，并通过神经行为机制强化由恐惧驱动的进食回避。饥饿可导致多系统功能障碍，包括心血管不稳定、内分泌紊乱、肾脏风险和电解质异常。
心理僵化和完美主义使限制行为在身体状况恶化时仍持续。营养不良会进一步恶化认知和情绪，形成自我维持循环。
体像障碍可包含认知层面的错误（如 thought-shape-fusion 模式），即将与食物相关的想法误解为体型或体重会立即变化的证据。
当前外科内科路径中的证据总结也描述了厌食相关的多巴胺/5-羟色胺失调及内分泌紊乱（如甲状腺抑制、压力相关皮质醇升高和性腺激素降低），这些可加重情绪、疲劳和生殖功能障碍。
分类
- 限制型模式：在无规律性暴食-清除行为情况下进行严重热量限制。
- 暴食/清除型模式：限制摄入并伴间歇性清除或代偿行为。
- BMI 严重度说明符：轻度（
BMI >17）、中度（16.0-16.99）、重度（15.0-15.99）、极重度（<15），并结合整体医学/精神受损程度。 - 体重状态筛查情境：成人中，严重限制常表现为 BMI 低于 18.5；儿童/青少年更应结合生长曲线情境（如低百分位趋势，例如低于第 5 百分位），而非使用成人截断值。
- 性别/年龄风险情境：男性占厌食病例中相当比例（部分数据约四分之一），且可能诊断更晚、结局更差；青少年和年轻成人承担较高死亡负担。
- 常见患病率情境：在 AFAB 人群中临床患病率通常报告约为 0.5%-1%，在 AMAB 人群中较低但临床意义仍显著；AMAB 个案中的识别不足可延误诊断。
护理评估
NCLEX 重点
在长期行为干预前，优先处理即时医学不稳定和自杀风险。
- 评估营养状态、体重轨迹、生命体征、体位性变化和水合状态。
- 评估电解质与代谢异常、心律失常风险和器官受损。
- 评估急性评估中常用的内外科不稳定实验室指标（如 CBC、综合代谢面板、促甲状腺激素、25-羟维生素 D 以及男性患者的睾酮）。
- 在可用时使用经验证的厌食症聚焦筛查工具（如 SCOFF 或 EDDS）以支持早期识别和症状追踪。
- 评估体像扭曲、完美主义和限制性仪式行为。
- 评估疾病洞察受损（尽管体重偏低却低估严重性）以及持续的增重恐惧。
- 评估抑郁、焦虑、强迫特征和自杀意念。
- 在 AMAB 个案中，评估性激素抑制效应（如性欲降低或与睾酮相关症状），这些可伴随重度营养不良。
- 评估创伤负担与 PTSD 共病，因为创伤暴露常见且可增加治疗复杂性。
- 在可用时使用结构化工具评估进食障碍严重度与安全风险。
- 评估慢性饥饿体征，如毳毛、畏寒、心动过缓/低血压、便秘、毛发/指甲脆弱、月经紊乱、骨量减少/骨质疏松及进行性多系统损伤。
- 监测客观住院线索（餐后快速去洗手间、藏匿食物、隐蔽进食、过度活动）并记录行为频率趋势。
- 谨慎使用 BMI 趋势：极低或快速下降的 BMI 提示紧急医学风险，但 BMI 应结合体成分和其他临床指标解释。
- 识别 BMI 在高肌肉量运动员及不同体成分分布中的局限；将 BMI 与额外指标（如腰围/内脏脂肪趋势）及完整临床情境结合。
- 当营养团队使用理想体重目标进行风险分层时，应将其视为评估输入之一，而非严重度的独立判定标准。
- 对育龄女性患者，在临床有指征时于初始评估中纳入 β-hCG 和定向药物筛查复核。
- 对心肺诊断支持进行升级（如在呼吸困难/晕厥/杂音表现中进行超声心动图），并在长期闭经或可疑胃肠症状时考虑医嘱导向的腹部影像学评估。
护理干预
- 实施医学监督下的营养恢复并进行密切监测。
- 监测再喂养综合征，并在出现心律失常或谵妄征象时升级照护。
- 在再喂养早期，目标为渐进且计划性的体重增加；若出现快速液体转移模式（如 1 周增加超过约 5 lb 且伴水肿或呼吸变化）应通知医生。
- 维持结构化餐食支持和病区环境一致性。
- 维持治疗性且安全的照护环境（病区和社区过渡），包括自杀风险预防措施和在高自伤风险时的严密观察。
- 在体重/BMI 监测期间，评估看到数值是否为触发因素，并个体化信息披露方式。
- 在急性高焦虑阶段考虑盲称重，并在康复准备度提高后过渡至开放称重。
- 监测出入量、排便模式和餐后活动；在住院/住宿照护场景中餐后监督，以减少代偿行为。
- 在医学不稳定的住院路径中，按方案实施机构自杀预防和监督喂养。
- 在重度营养不良中预防压力性损伤，并监测心律变化、低血压和电解质不稳定。
- 在有指征时提供自杀预防措施和危机资源。
- 按需使用结构化自杀筛查工具（如 BSI），并开展危机通道升级教育（如美国流程中的 988/911）。
- 协调心理治疗、营养师照护和家庭参与。
- 基于年龄和场景纳入循证心理治疗选项，如 SSCM、MANTRA、CBT 和家庭治疗（在许多儿童/青少年路径中为一线）。
- 当出现严重电解质失衡、心律失常/低血压/低体温、体重低于约健康体重的 75% 或活动性自杀风险时，升级至住院稳定治疗。
- 对青少年，支持家庭治疗模型，由照护者在家中接受指导以结构化再喂养和餐食恢复。
- 在重度营养不良中，准备住院级营养康复（管饲或 TPN），并进行严密电解质监测。
- 恰当实施团队分工（如辅助人员可在 RN 监督下采集体重/生命体征），同时 RN 保留结果解释、用药安全和照护计划决策责任。
再喂养综合征风险
快速营养补充可触发危险的液体与电解质转移，包括致命性心律失常。
药理学
目前无美国食品药品监督管理局（FDA）批准药物可专门治疗神经性厌食症。药物治疗主要针对共病抑郁、焦虑、强迫症状或睡眠障碍。
在部分病例中，开方者可使用超说明书的非典型抗精神病策略（如奥氮平）以支持体重恢复并减轻重度进食相关焦虑。
在营养稳定后，部分个案可使用 SSRIs（如氟西汀）应对共病焦虑/抑郁负担，并进行症状导向支持，如低钾血症补钾、便秘管理或长期营养不良情境下的骨健康支持。
护士需在营养不良、代谢改变和心脏脆弱性的背景下监测药物反应。
临床判断应用
临床情景
一名重度限制摄入个案表现为低体重、体位性心动过速、焦虑和僵化拒食。
- 识别线索：明显营养不良和生理不稳定，并伴持续认知扭曲。
- 分析线索：急性医学失代偿和自伤风险高。
- 优先假设：稳定和安全是即时优先事项。
- 提出方案：启动监测下再喂养、电解质监测和自杀筛查。
- 采取行动：实施多学科治疗，提供结构化营养与精神照护。
- 评估结果：确认生理稳定并逐步建立治疗参与。