创伤诱发与应激相关障碍
要点
- 创伤与应激相关障碍包括 PTSD、急性应激障碍与依恋障碍，可干扰心境、认知、行为与关系。
- PTSD 需要在创伤后出现持续症状并造成显著功能受损；急性应激障碍有时间限制，且可能进展为 PTSD。
- PTSD 症状常在创伤后约 3 个月内出现，但也可在多年后显现。
- 长期人际创伤后的复杂性 PTSD，除核心 PTSD 症状外，还可包含情绪失调、自我概念受损与关系不稳定。
- 依恋障碍源于照护者-儿童联结受损，可影响全生命周期社会与情绪功能。
- 护理优先项包括安全、创伤知情沟通、应对支持与跨专业协同治疗。
- PTSD 症状分为再体验、回避、警觉/反应性及认知/心境领域，诊断依赖持续时间与症状计数阈值。
病理生理
创伤相关障碍反映了压力量表系统失调、持续威胁加工以及在压倒性事件后情绪调节受损。若创伤未被处理，再体验、回避、过度唤醒与负性心境/认知改变可形成自我强化循环。
当早期关系受损影响安全依恋、情绪共同调节与信任形成时，会发展出依恋相关病理。长期可导致关系不稳定、不适应性应对，并增加其他精神共病脆弱性。
分类
- 创伤后应激障碍（PTSD）：创伤暴露后出现持续侵入、回避、心境/认知改变与过度唤醒，持续超过 1 个月。
- 复杂性 PTSD 画像：在 PTSD 领域基础上，叠加长期/反复创伤暴露导致的重度情绪调节与关系损害。
- 急性应激障碍（ASD）：创伤相关侵入、解离、回避与唤醒症状持续 3 天至 1 个月。
- ASD DSM-5 阈值：在侵入、负性心境、解离、回避与唤醒领域中至少有 9 项症状。
- 依恋障碍：照护依恋模式受损导致儿童情绪/行为功能障碍及成人关系调节失衡。
- 儿童依恋障碍诊断：严重忽视/照护中断后出现反应性依恋障碍（RAD）与去抑制性社交参与障碍（DSED）。
- 依恋风格连续谱：安全型、焦虑型、回避/轻视型与混乱型，影响应激调节与关系行为。
- PTSD 诊断计数模式（成人）：至少 1 项再体验、1 项回避、2 项警觉/反应性、2 项认知/心境症状，持续至少 1 个月并伴功能受损。
- PTSD 排除情境：症状不能由物质效应、躯体疾病或非创伤因素更好解释。
- PTSD 病程模式：部分来访者可在数月内恢复，另一些可进展为慢性症状。
护理评估
NCLEX 重点
通过症状持续时间区分 ASD 与 PTSD，并在每次接触中评估即时安全风险。
- 评估创伤史、当前触发因素及家庭/工作/学校功能受损。
- 评估症状群：侵入、回避、过度警觉、睡眠障碍、负性认知、解离。
- 评估过度警觉行为（如持续环境扫描、坐位面向出口、无法容忍身后有人）及其相关自主神经负担/衰竭。
- 评估自杀与自伤风险，尤其在合并抑郁或物质使用，以及战斗或性侵创伤史中。
- 评估应对资源、社会支持与治疗参与障碍。
- 评估依恋相关关系模式、信任缺陷与发育情境。
- 评估创伤暴露路径，包括直接创伤、目睹伤害/死亡、获知所爱之人突发意外死亡或反复次级暴露。
- 在儿童青少年中，评估年龄特异创伤反应，如退行（如遗尿）、选择性缄默或语言退化、游戏中创伤重演、过度黏附、破坏行为与创伤相关内疚/报复主题。
- 在较大儿童和青少年中，当病史含性创伤时，评估破坏性/不尊重行为及创伤相关过度性化行为。
- 评估风险情境修饰因素，包括性别相关患病率差异、既往精神疾病/物质使用史与创伤后压力负荷（如住房/工作/关系丧失）。
- 在儿科 PTSD 风险评估中，注意女孩创伤后转化为 PTSD 的比例可能高于男孩，且人际暴力暴露风险尤其高。
护理干预
- 使用创伤知情、非评判沟通促进安全与控制感。
- 教授落地化、节律呼吸与放松策略以应对急性唤醒。
- 协调创伤聚焦心理治疗路径（TF-CBT、暴露法、按指征 EMDR）。
- 针对依恋问题支持家庭/照护者教育与结构化环境干预。
- 强化依从性，随时间监测症状，并在安全恶化时升级照护。
- 教授触发识别（视觉、声音、气味、触感与谈话均可再激活症状）及协作计划，以减少回避带来的生活受限。
- 强化“症状起病可延迟（数月至数年）且病程可变”的认知；即使早期部分恢复，持续症状仍需随访。
- 若存在持续创伤（如仍在遭受虐待），应优先即时安全计划，并同步干预创伤暴露与 PTSD 症状。
- 强化复原力因素：可信社会支持、支持小组使用、自我效能框架（“我能控制什么”）以及在恐惧下持续练习适应性应对。
- 对儿童青少年披露，辅导照护者/教师及时确认其担忧，因为早期确认可支持复原力与康复参与。
再创伤风险
在缺乏稳定化前过早进入创伤内容暴露，可能加重解离、回避与治疗脱落。
药理学
PTSD 与 ASD 的药物支持常包括 SSRIs/SNRIs，并依据共病与症状画像加用其他药物。PTSD 经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的 SSRI 选项包括舍曲林与帕罗西汀；针对睡眠障碍或创伤相关噩梦可使用其他症状导向药物。
在 PTSD 中通常尽量避免苯二氮卓类，因为其有依赖风险并可能干扰创伤加工。药物应作为心理治疗辅助，而非单一创伤治疗手段。
对 ASD，短期苯二氮卓类可在重度急性焦虑/失眠时选择性使用，但需严格控制疗程并监测依赖风险。
心理治疗常以个体或团体形式进行约 12 至 16 周（按反应与急性程度调整）。核心内容包括症状教育、触发识别、应对技能训练、分级暴露与针对创伤相关内疚/羞耻的认知重建；临床适宜时可加用 EMDR。
临床判断应用
临床情景
某来访者在遭受暴力袭击后就诊，表现为侵入性记忆、重度失眠、过度警觉与回避既往日常地点。
- 识别线索：创伤暴露伴多领域应激反应症状与功能下降。
- 分析线索：持续时间与模式决定 ASD 还是 PTSD 的诊断方向。
- 确定优先假设：优先项是安全稳定、创伤症状控制与自杀风险筛查。
- 提出解决方案：结合应对技能辅导、创伤聚焦转介与用药复核。
- 采取行动：实施落地化计划、降低触发负担并协调跨专业随访。
- 评估结局：再评估症状强度、功能恢复与治疗路径依从。