止泻药
要点
- 止泻药可降低肠蠕动与分泌；主要药物通过激活胃肠道阿片 Mu 受体发挥作用。
- 怀疑感染性腹泻时禁用（发热、血便、高危病原体），减慢蠕动会促使病原体繁殖。
- 洛哌丁胺（Imodium）是一线 OTC 止泻药；治疗剂量下不穿过血脑屏障，CNS 作用极少。
- 地芬诺酯/阿托品（Lomotil）属 Schedule V；加入阿托品是为抑制滥用，高剂量时会引发抗胆碱不适。
- 奥曲肽用于部分重度腹泻路径（如难治性化疗相关腹泻），当常规抑制肠蠕动药不足时考虑。
- 洛哌丁胺禁用于 2 岁以下儿童，过量可致危及生命的心律失常。
病理生理
腹泻源于肠蠕动增加、液体/电解质吸收减少，或肠腔分泌增加。病因包括病毒/细菌感染、炎症性肠病、肠易激综合征（IBS），以及化疗相关腹泻（CRD）。
止泻药通过以下方式起效：
- 结合肠壁阿片 Mu 受体，抑制蠕动，降低动力，增加水和电解质吸收
- 延长肠道转运时间，使粪便更成形
分类
| 类型 | 代表药物 | 作用机制 |
|---|---|---|
| 阿片相关类 | 洛哌丁胺（Loperamide，Imodium）、地芬诺酯/阿托品（Diphenoxylate/atropine，Lomotil） | 激活胃肠道阿片 Mu 受体，降低肠蠕动 |
| 辅助/吸附类 | 次水杨酸铋（Bismuth subsalicylate，Pepto-Bismol）、奥曲肽（Octreotide）、胰酶（Pancreatin） | 黏膜保护/抑分泌作用、激素介导的肠分泌抑制，或酶替代支持 |
| 抗胆碱类 | 莨菪碱（Hyoscyamine，Levsin） | 减少胃肠痉挛与分泌 |
护理评估
NCLEX 重点
在给予止泻药前，应先评估感染性腹泻体征（发热 >101°F、血便或黏液便、重度腹痛），此类情况禁用止泻药。
- 评估粪便特征：频次、性状、颜色（血便或黏液便提示感染风险）。
- 评估生命体征与水合状态：皮肤弹性、黏膜、每日体重、尿量。
- 评估是否发热，若存在发热应暂停止泻药并通知医生。
- 评估血便、黏液便及重度腹痛；暂停抑制蠕动治疗并升级评估感染性或炎症性病因。
- 评估腹泻病因：旅行史、近期抗生素使用（C. difficile 风险）、化疗史。
- 评估腹痛、肠鸣音和腹胀。
- 使用抗胆碱药（如 hyoscyamine）前，筛查青光眼、重症肌无力、麻痹性肠梗阻及潜在肠梗阻模式。
护理干预
- 监测出入量和每日体重；按医嘱补充液体和电解质，腹泻可致脱水与电解质失衡。
- 教育患者腹泻期间避免咖啡因（会增加胃肠蠕动）。
- 提醒患者避免驾驶或操作机械，阿片类药物可能引起嗜睡/头晕。
- 肝病患者避免使用地芬诺酯/阿托品，代谢受损会增加全身阿片效应。
- 指导接受洛哌丁胺或地芬诺酯类治疗的患者避免酒精及其他CNS 抑制剂。
- 早期复评地芬诺酯-阿托品疗效；若约 10 天内症状仍未控制，应通知医生，继续使用通常获益有限。
- 监测高剂量地芬诺酯-阿托品毒性（阿片和抗胆碱效应），包括高热、潮红、心动过速、嗜睡、幻觉和呼吸抑制。
- 对奥曲肽相关腹泻路径，核对医嘱剂型和途径，因为口服奥曲肽胶囊不用于治疗腹泻。
- 对 pancreatin，随餐/加餐服用并配足量水，整粒吞服（不可压碎/咀嚼）以减少口腔黏膜刺激并保持疗效。
感染性腹泻禁忌
怀疑感染时（发热、血便、培养阳性）不应使用止泻药。感染性腹泻中减慢蠕动会滞留病原体、加重病情，并可能在 C. difficile 感染中诱发中毒性巨结肠。
洛哌丁胺安全性
不可用于 2 岁以下儿童。超过标签剂量可导致严重室性心律失常甚至死亡；给药前需复核相互作用药物（尤其抗心律失常药和部分抗精神病药）。
地芬诺酯-阿托品安全性
避免用于 6 岁以下儿童及禁忌的重度感染性腹泻模式。过量时需警惕阿托品中毒与阿片毒性。
脱水评估
腹泻可快速消耗液体和电解质（钠、钾、碳酸氢盐）。应评估脱水体征并尽早实施口服补液治疗；重度脱水可能需要 IV 补液。
药理学
| 药物 | 管制/获取级别 | 护理关键要点 |
|---|---|---|
| 洛哌丁胺（Loperamide，Imodium） | OTC | 不穿过 BBB；治疗剂量下无 CNS 作用；每日不可超过 8 mg（OTC 上限） |
| 地芬诺酯/阿托品（Diphenoxylate/atropine，Lomotil） | 第 V 类管制药（Schedule V） | 加入阿托品用于抑制滥用；高剂量可见抗胆碱副作用；肝病患者避免使用 |
| 次水杨酸铋（Bismuth subsalicylate，Pepto-Bismol） | OTC | 可使粪便/舌苔发黑（需提前告知）；水杨酸盐过敏或正在使用水杨酸盐者避免；流感样疾病儿童/青少年避免（Reye 风险）；有溃疡/出血史或血便-黑便者避免使用 |
| 奥曲肽（Octreotide，Sandostatin） | 处方药（Rx） | 对洛哌丁胺控制不佳的重度化疗相关腹泻可考虑；腹泻适应证使用 SC/IV 或长效 IM 路径 |
| 胰酶/胰酶脂肪酶（Pancreatin/Pancrelipase，Creon） | 处方药或 OTC（依产品） | 胰腺功能不全相关腹泻的酶替代辅助治疗；随食物给药并整粒吞服 |
| 莨菪碱（Hyoscyamine） | 处方药（Rx） | 抗胆碱性抑制肠蠕动作用；禁用于青光眼、重症肌无力和麻痹性肠梗阻；怀疑梗阻时避免使用 |
| 乳酸杆菌益生菌（Lactobacillus probiotics） | OTC 或处方（依产品） | 在部分腹泻模式中作为辅助预防/治疗支持；儿科剂量依产品和年龄而定；常见轻度胀气/腹胀 |
临床判断应用
临床情景
一名使用广谱抗生素的患者出现每日 6 次稀便，无发热且无血便。医嘱为每次稀便后洛哌丁胺 2 mg（最大 16 mg/日）。
- 识别线索：抗生素相关腹泻，且无发热或血便。
- 分析线索：治疗前需排除 C. difficile，可能需要粪便培养。
- 确定优先假设：首先补充液体/电解质并评估感染状态。
- 制定方案：按医嘱给药，同时监测 C. diff 症状（发热、腹部绞痛、血性/水样便）。
- 采取行动：给予洛哌丁胺；监测出入量；鼓励清流质和电解质补液。
- 评估结局：排便频率下降，水合维持，无 C. difficile 体征。
相关概念
- 腹泻评估与管理，完整临床评估与护理管理。
- 艰难梭菌感染，抗生素相关腹泻的主要病因之一，止泻药在该情境下禁用。
- 炎症性肠病，慢性疾病情境中需谨慎使用止泻药。
- 体液不足、低血容量与脱水，腹泻需重点预防和处理的并发症。
- 泻药，用于处理便秘的相反药物类别。
自我检测
- 腹泻患者出现哪些表现时，止泻药属于禁忌？
- 在 CNS 作用方面，洛哌丁胺与地芬诺酯/阿托品有何差异？
- 为什么病毒性疾病儿童应避免使用 bismuth subsalicylate（Pepto-Bismol）？