Analgésicos para el Trabajo de Parto

Puntos clave

• Todos los opioides cruzan la placenta — el riesgo de depresión respiratoria neonatal aumenta cuando el nacimiento ocurre mientras el opioide aún circula en el sistema fetal
• Anestesia epidural: control más efectivo del dolor de parto; bupivacaína + fentanilo en espacio epidural; bloquea T10-S5; efecto adverso más común = hipotensión materna → precargar con 500-1000 mL de líquido IV antes de la colocación
• Agonistas-antagonistas opioides (butorfanol, nalbufina): menos depresión respiratoria que opioides puros — pero precipitan abstinencia en pacientes dependientes de opioides; evaluar antecedentes antes de administrar
• Naloxona (Narcan): antídoto opioide; disponible en todas las unidades obstétricas; revierte depresión respiratoria en persona gestante o neonato — NO administrar a neonato de madre dependiente de opioides (precipita convulsiones por abstinencia)
• Óxido nitroso (50% N2O/50% O2): sin sedación fetal; controlado por paciente; inicio y depuración rápidos

Categorías de analgésicos en trabajo de parto

Categoría	Medicaciones	Vía	Uso principal
Ansiolítico/coadyuvante	Hidroxizina (Vistaril)	PO, IM	Ansiedad en trabajo de parto temprano; potencia efecto opioide
Antiemético/coadyuvante	Prometazina (Phenergan)	PO, IM, IV	Náusea; coadyuvante con opioides
Agonista-antagonista opioide	Butorfanol (Stadol), Nalbufina (Nubain)	IM, IV, SQ	Dolor de parto moderado-severo; menos depresión respiratoria que opioides puros
Opioide potente	Fentanilo (Sublimaze)	IV, epidural	Dolor moderado-severo; acción ultracorta
Analgésico inhalado	Óxido nitroso (N2O)	Inhalado (autoadministrado)	Dolor leve-moderado; controlado por paciente
Anestesia regional	Bupivacaína + Fentanilo	Catéter epidural	Analgesia integral del trabajo de parto

Analgesia opioide sistémica

Hidroxizina (Vistaril)

Clase: Ansiolítico/antihistamínico. Vía: Oral o IM.

Uso: Trabajo de parto temprano o latente para reducir ansiedad y permitir descanso. No es efectiva como analgésico primario — no tiene propiedades directas de alivio del dolor. También aporta efectos antieméticos y antihistamínicos.

Efectos adversos: Boca seca, estreñimiento, mareo, cefalea, somnolencia.

Prometazina (Phenergan)

Clase: Antiemético/fenotiazina. Vía: Oral, rectal, IM (profunda), IV.

Uso: Náusea y vómito durante trabajo de parto; coadyuvante de opioides para reducir dosis necesaria de opioide y tratar náusea inducida por opioides.

Seguridad en administración IV: Debe diluirse con 5-10 mL de solución salina normal y administrarse lentamente (en 5-10 minutos) — la prometazina IV sin diluir es cáustica y puede causar necrosis tisular.

Agonistas-antagonistas opioides

Butorfanol (Stadol) y Nalbufina (Nubain)

Mecanismo: Agonista parcial opioide en receptores kappa + antagonista en receptores mu → proporciona analgesia con menor depresión respiratoria que opioides puros; efecto techo sobre depresión respiratoria.

Vías: Butorfanol — IM o IV. Nalbufina — IM, IV o SQ.

Preocupación crítica de seguridad: Ambos fármacos son antagonistas opioides en receptores mu — pueden precipitar abstinencia opioide aguda en pacientes dependientes de opioides (diaforesis, agitación, FC rápida, dolor severo, convulsiones). Evaluar trastorno por uso de opioides antes de administrar.

Efectos adversos: Mareo, náusea, sedación, depresión respiratoria (menos que opioides puros), retención urinaria (nalbufina).

Fentanilo

Clase: Opioide sintético potente. Vías: IV (sistémico) o epidural.

Propiedades: Acción ultracorta; metabolizado rápidamente; NO se acumula en el feto tan significativamente como opioides de mayor duración. Monitoreo: oximetría de pulso recomendada durante uso IV; naloxona inmediatamente disponible.

Efectos adversos: Bradicardia, hipotensión, sedación, náusea, depresión respiratoria (potencialmente fatal).

Óxido nitroso (N2O)

• Concentración: Fija en 50% óxido nitroso / 50% oxígeno — no puede ser modificada por enfermería ni paciente
• Mecanismo: Libera neurotransmisores que actúan como opioides; altera percepción del dolor en el asta dorsal de médula espinal
• Control: La paciente debe sostener la máscara por sí misma — el gas NO es de flujo libre; requiere esfuerzo de inhalación de la paciente
• Momento: Iniciar 30 segundos antes del pico de la contracción para permitir efecto del gas
• Seguridad fetal: NO causa sedación fetal — a diferencia de opioides; depuración rápida
• Efectos adversos: Náusea, vómito, mareo
• Precaución: NO combinar con opioides IV — aumenta riesgo de depresión respiratoria

Anestesia epidural

Medicaciones: Bupivacaína (Marcaine) + Fentanilo en infusión continua hacia el espacio epidural (fuera de médula espinal, entre vértebras).

Bloqueo sensitivo: T10 a S5 — elimina dolor por contracciones uterinas y periné, manteniendo cierta sensación de presión perineal.

Efecto adverso más común: Hipotensión materna (vasodilatación periférica por bloqueo simpático).

Acciones de enfermería antes de epidural

1. Obtener órdenes del proveedor; verificar consentimiento informado obtenido por el proveedor de anestesia
2. Revisar recuento plaquetario — plaquetas <150,000/µL aumentan riesgo de hematoma epidural; notificar al proveedor de anestesia
3. Administrar bolo de líquido IV de 500-1,000 mL (Ringer lactato o NS) 10-60 minutos antes de inserción (expansión de volumen para prevenir hipotensión)
4. Aplicar EFM continuo; monitoreo de PA; oximetría de pulso
5. Ayudar a paciente a posición sentada o lateral en C (maximiza espacio vertebral para inserción de aguja)

Monitoreo de enfermería después de epidural

• Signos vitales q5 min x 30 min después de colocación (vigilar hipotensión)
• Monitoreo continuo de FHR — la hipotensión epidural puede reducir perfusión uteroplacentaria → bradicardia fetal
• Evaluar nivel de bloqueo motor — la paciente debe conservar algo de sensibilidad en piernas y capacidad de flexionar rodillas
• Riesgo de retención urinaria — puede requerirse valoración vesical o cateterización
• Riesgo de caída — pérdida de sensibilidad en extremidades inferiores; generalmente se requiere reposo en cama

Contraindicaciones de epidural

Coagulopatía, trombocitopenia, hipovolemia, alergia a anestésico local, infección activa en sitio de inserción, enfermedad cardiaca severa (estenosis aórtica o mitral, obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo).

Naloxona (Narcan) — Antídoto opioide

Mecanismo: Antagonista competitivo de receptores opioides — desplaza opioides de receptores rápidamente y revierte depresión respiratoria.

Disponible en todas las unidades obstétricas — debido al uso de opioides sistémicos para analgesia del trabajo de parto.

Administración:

• Persona gestante: push IV para depresión respiratoria (frecuencia respiratoria <12/min, saturación de oxígeno disminuida)
• Neonato: se administra si hay depresión respiratoria relacionada con opioides tras el parto (respiración lenta, llanto débil, mal color)

Precaución con naloxona en neonatos

NO administrar naloxona a un neonato de madre dependiente de opioides. En neonato con dependencia opioide materna, la naloxona precipita abstinencia opioide aguda, que puede causar convulsiones. En su lugar se usa cuidado respiratorio de soporte.

Prioridades de enfermería

Antes de cualquier analgésico:

• Evaluar FHR, signos vitales maternos, dilatación cervical y etapa de trabajo de parto
• Revisar antecedentes de opioides (riesgo de dependencia/abstinencia)
• Confirmar disponibilidad de antídoto opioide (naloxona)

Después de opioides sistémicos:

• Monitorizar respiraciones maternas y saturación de oxígeno
• Evaluar FHR en búsqueda de desaceleraciones
• Temporizar dosis con relación al parto esperado — opioides administrados cerca del parto aumentan riesgo de depresión respiratoria neonatal
• Mantener barandales arriba; asistir deambulación (riesgo por sedación)

Conceptos relacionados

• uterotónicos — Usados de forma concurrente durante inducción del parto; los analgésicos son necesarios en trabajo de parto aumentado
• cuidados de enfermería durante la primera etapa del trabajo de parto — Integración de monitoreo de parto y manejo del dolor
• manejo del dolor — Principios de manejo del dolor aplicados entre escenarios
• marco de intervención para FHR y contracciones uterinas — Monitoreo de FHR durante administración de analgésicos
• analgésicos — Principios generales de clase farmacológica de analgésicos

Autoevaluación

1. Una paciente en trabajo de parto solicita analgésico. Refiere uso ocasional de heroína. El proveedor ordena nalbufina (Nubain). ¿Cuál es la acción prioritaria de enfermería antes de administrar?
2. Después de colocar una epidural, la PA de la paciente cae de 118/74 a 80/50 y FHR muestra bradicardia. ¿En qué orden debe responder la enfermera?
3. Un neonato nace con depresión respiratoria 45 minutos después de que la madre recibió fentanilo IV. La madre tiene uso ilícito de opioides conocido. ¿Debe la enfermera administrar naloxona al neonato?