Tocolíticos
Puntos clave
- Los tocolíticos retrasan contracciones uterinas para prevenir parto pretérmino — se usan entre 20-34 semanas de gestación para dar tiempo a administración de corticosteroides y maduración pulmonar fetal
- Objetivo: Retrasar el parto 24-48 horas (hasta 7 días) para administrar corticosteroides antenatales (betametasona) → aumento de producción fetal de surfactante
- Sulfato de magnesio (MgSO4): Tocolítico más usado; depresor del SNC y muscular; monitorizar toxicidad (pérdida de reflejo patelar, depresión respiratoria)
- Antídoto para toxicidad por Mg: Gluconato de calcio (o cloruro de calcio) IV — debe estar disponible al lado de la cama durante infusión de MgSO4
- Terbutalina: Agonista beta-2; usado de forma aguda para manejo de taquisistolia durante terapia con oxitocina; NO para trabajo de parto pretérmino de largo plazo
- La estrategia por edad gestacional es importante: indometacina generalmente se limita a embarazos menores de 32 semanas y la tocolisis rutinaria suele no usarse después de 34 semanas.
Descripción general de la clase farmacológica
Los fármacos tocolíticos inhiben o suprimen contracciones uterinas. La indicación clínica principal es trabajo de parto pretérmino — definido como contracciones uterinas regulares con cambios cervicales antes de las 37 semanas de gestación. Los tocolíticos se usan entre 20 y 34 semanas para dar tiempo a:
- Administración de corticosteroides antenatales (betametasona) para acelerar maduración pulmonar fetal
- Traslado a un centro neonatal de mayor complejidad si es necesario
Los tocolíticos no previenen de forma indefinida el parto pretérmino — típicamente retrasan el parto entre 24-48 horas y 7 días. Debido a su potencial de efectos adversos serios, estos medicamentos requieren monitoreo materno y fetal continuo en ámbito de atención aguda.
Sulfato de magnesio (MgSO4)
Mecanismo: Actúa como depresor del SNC y muscular por:
- Bloqueo de transmisión neuromuscular de acetilcolina
- Antagonismo del calcio — evita entrada de calcio a células y disparo de contracciones musculares
Uso clínico principal: Prevención de convulsiones en preeclampsia y eclampsia (uso definitivo); la tocólisis es una indicación secundaria/controvertida.
La evidencia actual no respalda de forma consistente sulfato de magnesio como tocolítico primario de larga duración, por lo que su uso suele enmarcarse como retraso a corto plazo para completar administración de corticosteroides.
Dosificación:
| Fase | Vía | Dosis |
|---|---|---|
| Dosis de carga | IV | 4-6 g en 20-30 minutos |
| Infusión de mantenimiento | IV continua | 1-3 g/hora; titular según respuesta clínica |
| Alternativa IM | IM glútea bilateral | 4-5 g por lado de forma simultánea |
Duración: NO usar >5-7 días como tocolítico — riesgo de hipocalcemia fetal, desmineralización esquelética, osteopenia y anomalías óseas con exposición fetal prolongada.
Monitoreo de toxicidad por magnesio
La toxicidad por magnesio es potencialmente mortal y requiere monitoreo estrecho durante toda la infusión:
| Nivel sérico de Mg (mEq/L) | Hallazgo clínico | Acción |
|---|---|---|
| 4-8 mEq/L | Rango terapéutico para prevención de preeclampsia/convulsiones | Continuar; monitorizar |
| 7-10 mEq/L | Pérdida de reflejo patelar (osteotendinoso profundo) | Notificar al proveedor; retener o reducir velocidad |
| 10-13 mEq/L | Depresión respiratoria (<12 respiraciones/min) | Suspender infusión; antídoto |
| >15 mEq/L | Paro cardiaco | Respuesta de emergencia |
Toxicidad por magnesio — SUSPENDER infusión de inmediato si:
- Reflejo patelar ausente (DTR = 0) → signo más temprano de toxicidad
- Frecuencia respiratoria <12 respiraciones/min
- Gasto urinario <30 mL/hora (menor excreción renal → acumulación)
- Disminución del nivel de conciencia (confusión, letargo, obnubilación)
- Descenso súbito de presión arterial con signos de depresión neuromuscular
Antídoto: Gluconato de calcio 1 g IV lentamente — debe estar al lado de la cama durante todas las infusiones de MgSO4
Efectos adversos (persona gestante):
- Rubor, sudoración, hipotensión
- Reflejos deprimidos, parálisis flácida, hipotermia
- Colapso circulatorio, depresión cardiaca y del SNC que progresa a parálisis respiratoria
- Hipocalcemia (riesgo de tetania)
Efectos adversos (feto/neonato):
- Cambios de frecuencia cardiaca, hipotonía (bajo tono muscular)
- Depresión respiratoria, incluso muerte con uso prolongado
Contraindicaciones: Hipersensibilidad; toxemia dentro de 2 horas antes del parto; daño miocárdico; bloqueo cardiaco; hipermagnesemia; hipercalcemia; usar con precaución en miastenia gravis y deterioro renal.
Terbutalina — tocólisis aguda
Mecanismo: Agonista adrenérgico beta-2 selectivo → relaja músculo liso uterino (relajación uterina).
Uso principal en manejo del parto: Manejo agudo de taquisistolia uterina (>5 contracciones en 10 minutos) durante administración de oxitocina — relaja útero de forma rápida.
Dosis: 0.25 mg subcutánea (SQ) — puede repetirse una vez en 15-30 minutos si no hay respuesta.
NO para uso prolongado: FDA Black Box Warning — terbutalina oral o parenteral no está aprobada para prevención ni tratamiento prolongado de trabajo de parto pretérmino por riesgo de eventos cardiacos maternos graves y muerte.
Límites y contraindicaciones adicionales:
- No usar para tocólisis prolongada más allá de 48 a 72 horas.
- Evitar en cardiopatía isquémica, hipertensión no controlada, disritmias, hipertiroidismo, diabetes mal controlada, trastornos convulsivos o frecuencia cardiaca materna mayor de 120/min.
Efectos adversos: Taquicardia (materna y fetal), palpitaciones, temblor, hipopotasemia, hipoglucemia, edema pulmonar (con uso prolongado).
Opciones tocolíticas adicionales de corto plazo
- Indometacina: Inhibidor COX que reduce maduración cervical mediada por prostaglandinas y contracción miometrial. Evitar después de 32 semanas por riesgo de constricción del ductus arterioso fetal; también evitar con trombocitopenia materna, deterioro renal o sangrado GI.
- Nifedipina: Bloqueador de canales de calcio que relaja músculo liso uterino. Monitorizar hipotensión, mareo y cefalea; evitar en hipotensión materna, insuficiencia cardiaca o disfunción hepática significativa.
- Esquema común por edad gestacional: Menor de 32 semanas, suele usarse indometacina más corticosteroides por alrededor de 48 horas; de 32 a 34 semanas, suele usarse nifedipina más corticosteroides con adición selectiva de terbutalina si persiste progresión.
- Más de 34 semanas: La tocólisis rutinaria suele evitarse porque el beneficio neonatal esperado es menor y el riesgo materno-fetal del fármaco puede superar el beneficio.
Corticosteroides — terapia acompañante
Cuando los tocolíticos retrasan el parto pretérmino, se administran corticosteroides antenatales para acelerar maduración pulmonar fetal:
- Betametasona 12 mg IM x 2 dosis, separadas por 24 horas — esquema más común
- Promueve síntesis fetal de surfactante → reduce riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (RDS)
- El beneficio óptimo requiere >=24 horas tras la primera dosis; beneficio máximo entre 48 horas y 7 días
Valoración y monitoreo de enfermería
Antes de administrar (MgSO4):
- Obtener signos vitales basales, DTR, frecuencia respiratoria y gasto urinario
- Confirmar nivel sérico de magnesio y función renal (Mg se excreta por riñón)
- Asegurar gluconato de calcio 1 g IV al lado de la cama (antídoto para toxicidad)
- Aplicar EFM continuo — monitorizar cambios de frecuencia cardiaca fetal
Durante infusión de MgSO4 (cada 1-2 horas):
- Reflejo patelar — reflejo ausente = toxicidad inminente; suspender infusión
- Frecuencia respiratoria — <12/min = toxicidad; suspender infusión
- Nivel de conciencia — confusión o letargo indican acumulación
- Gasto urinario — <30 mL/hora indica menor excreción; notificar al proveedor
- Niveles séricos de magnesio según protocolo institucional
Educación al paciente:
- Explicar objetivo de la terapia: retrasar parto y permitir efecto de corticosteroides
- Describir efectos secundarios esperados: rubor, calor, sensación de “pesadez” o “niebla mental”
- Indicar reportar de inmediato: dificultad respiratoria, opresión torácica, cambios visuales, debilidad severa
Conceptos relacionados
- uterotónicos — Clase farmacológica con efecto opuesto; terbutalina se usa para contrarrestar taquisistolia por oxitocina
- preeclampsia — Indicación primaria de MgSO4; prevención de convulsiones
- cuidados de enfermería durante la primera etapa del trabajo de parto — Monitoreo del trabajo de parto durante uso de tocolíticos
- analgésicos del trabajo de parto — Manejo concurrente del dolor durante trabajo de parto pretérmino
- marco de intervención para FHR y contracciones uterinas — Patrones FHR y valoración de contracciones uterinas
- condiciones limitadas al embarazo — Preeclampsia, eclampsia, trabajo de parto pretérmino como indicaciones
Autoevaluación
- Una paciente en infusión de MgSO4 presenta reflejos patelares ausentes y frecuencia respiratoria de 10. ¿Cuál es la acción inmediata de enfermería y qué medicamento se administra?
- ¿Por qué MgSO4 se usa no más de 5-7 días como tocolítico aunque el trabajo de parto pretérmino pueda recurrir?
- Una enfermera administra terbutalina 0.25 mg SQ a una paciente con taquisistolia por aumento con oxitocina. Tras 20 minutos, el útero no se ha relajado. ¿Qué acciones adicionales debe tomar la enfermera?