用藥錯誤通報與升級處置

關鍵重點

• 及時通報用藥錯誤與不良反應是核心護理安全職責。
• 實際錯誤與潛在錯誤（near miss）皆應及時通報，以支持預防性學習。
• 升級處置包含立即病人評估、通知醫療提供者與完整客觀紀錄。
• 標準化術語與核准縮寫可降低次生紀錄錯誤。
• 事件通報是系統學習型安全流程，而非究責流程。
• 注射相關不良結果可能立即或延遲出現，因此後續監測時窗應符合藥物風險特性。
• 應區分可預防用藥錯誤與不可預防藥物不良反應，以正確聚焦升級與預防行動。

Illustration reference: OpenStax Pharmacology Ch.3.2.

設備

• MAR 與完整病歷存取
• 機構用藥事件通報工具/流程
• 核准縮寫參照（含禁用清單）
• 通知醫療提供者/團隊的即時溝通管道

流程步驟

1. 在給藥中/後辨識潛在用藥錯誤、near miss 或不良反應；若於注射中出現疑慮，立即停止注射。
2. 立即評估病人穩定度、症狀嚴重度與所需緊急介入。
3. 依政策立即通知醫療提供者與相應臨床主管。
4. 執行任何即時安全醫囑並持續密切監測。
5. 在 MAR/病程紀錄中記錄客觀事件細節，包含時間、藥物、劑量、途徑與觀察反應。
6. 若為輸注錯誤，記錄幫浦設定細節（藥物資料庫使用/繞過、通道指派、速率單位與估計總輸注量）。
7. 納入醫療提供者通知細節與後續追加醫囑。
8. 依機構政策完成事件/差異通報流程，包含 near miss 與潛在錯誤。
9. 依政策通知單位主管/風險管理路徑，以檢視系統因素（新進訓練、能力驗證、交班流程、裝置防護）。
10. 若符合嚴重傷害標準，依政策啟動機構 sentinel event 升級或 RCA 路徑。
11. 事件報告內容需與病歷分開；病歷中僅記錄臨床事件、醫療提供者通知與介入措施。
12. 若發現紀錄錯誤，應以適當方式即時修正（電子修訂軌跡，或紙本單線刪改並加註日期/縮寫）。
13. 僅使用核准縮寫，避免易錯簡寫或符號。
14. 介入後再評估病人反應並記錄結果趨勢。
15. 於交班溝通相關發現，以維持照護連續性與安全。
16. 對實際給藥錯誤，介入後需持續記錄並趨勢追蹤病人反應，以支持持續風險偵測。
17. 若可能出現延遲反應，持續後續監測（例如初步穩定後才逐漸出現皮疹、出血或過敏性休克徵象）。
18. 在臨床紀錄與交班中分類反應類型：用藥錯誤（可預防）、藥物不良事件（藥物暴露造成傷害）、或藥物不良反應（適當使用下仍造成傷害）。
19. 對嚴重或非預期藥物不良反應，除內部安全通報外，依機構流程執行 FDA MedWatch 通報。

常見錯誤

• 不良反應後延遲通報 → 治療較慢且傷害風險升高。
• 事件細節不完整 → 交班不安全且根因追蹤薄弱。
• 獨立雙人複核未納入幫浦設定/速率單位 → 高嚴重度輸注錯誤風險。
• 符合標準卻未啟動 sentinel event 路徑 → 系統回應延遲與重複傷害風險。
• 使用未核准縮寫 → 誤讀與重複錯誤。
• 升級後未再評估 → 漏失持續惡化。

相關

• 用藥執行紀錄與再評估 - 給藥後評估與紀錄標準有助錯誤偵測與應對。
• 口服用藥執行安全 - 即使遵循途徑流程，若未出現預期反應仍需事件升級。