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輸血核對、啟動與反應應對

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輸血核對、啟動與反應應對

重點整理

  • 輸血安全始於嚴格相容性核對與雙人查核流程。
  • 輸血前的 type-and-screen 包含 ABO 血型、Rh 類型與非典型抗體篩檢。
  • 輸血需使用專用管路、僅與生理食鹽水相容，並控制時限。
  • 及早辨識輸血反應是時間敏感的護理職責。
  • 一旦懷疑反應，需立即停血、改接新的生理食鹽水管路並升級通報。
  • 血液製品須依儲存/加溫政策處理；微波或熱水加熱與劇烈搖晃均不安全。
  • 血液製品須經專用且相容的管路/通道輸注；藥物不應透過同一條正在輸血的管路輸注。
  • 在嚴重失血或低血容量性休克時，血液製品可恢復循環血量與攜氧能力。
  • 重複輸血流程需進行累積性鐵過載監測，並與照護團隊協調螯合治療規劃。
  • 對嚴重且有症狀的營養性貧血，常見初始穩定化路徑為先輸注 1 單位 PRBC，約 2-4 小時後再評估。

設備

  • 開立者醫囑、輸血同意書與血庫文件
  • 具完整標籤資料的血液製品與相容性核對材料
  • 依政策配置之含過濾器專用輸血管路，以及生理食鹽水預充/沖管設定
  • 生命徵象監測設備與緊急應變資源
  • 紀錄與事件/升級流程工具

步驟流程

  1. 取血製品前，核對開立者醫囑、適應症、書面 知情同意 與病人身分。
  2. 確認輸血前準備就緒：72 小時內 type-and-screen 檢體（ABO 血型、Rh 類型與非典型抗體篩檢）、基線評估、過敏史與既往輸血反應史。
  3. 確認靜脈通路通暢（成人 PRBC 常規輸注常用 20-22G；需快速輸血時可用 16-18G；兒科常依體型/病況與政策使用 22-25G）；依政策可使用 CVAD 遠端腔，且非血液藥液可能需第二條靜脈通路。
  4. 僅使用輸血專用 Y 型管路與不含防腐劑 0.9% 生理食鹽水；核對所需過濾器（例如需要時使用微聚集過濾），於設定/預充時控制滾輪夾，不得經正在輸血的管路共輸不相容溶液或藥物。
  5. 床邊完成雙人核對：病人識別資料、製品與醫囑相符、ABO/Rh 相容性、單位編號、效期、相容性判讀與製品外觀；異常或過期製品應退回血庫單位。
  6. 輸血前立即取得生命徵象與基線身體評估（含呼吸、皮膚與疼痛狀態）；若發燒高於 37.8 C（100 F），啟動前先與開立者釐清。
  7. 依政策處理製品：血液須維持在核准儲存條件，禁止微波/熱水加熱，禁止劇烈搖晃，僅於明確指示時使用核准血液加溫器。
  8. 每次僅領取一袋血液製品，領取後應儘速開始輸注（依政策常見約 30 分鐘內）；輸注前對接點進行至少 5 秒機械式擦拭、待乾，並沿輸血管路由病人端追蹤至來源端。
  9. 依政策以生理食鹽水預充輸血管路，確保過濾器潤濕且滴斗液面位於建議視覺控制範圍（常見約 1/3 至 1/2）後，再接入血液製品流路。
  10. 以約 2 mL/min（120 mL/hr）緩慢起始，前 15 分鐘至少全程陪同病人，並請病人立即回報症狀（如畏寒、呼吸困難、胸痛或背痛、頭痛、噁心/嘔吐、搔癢或盜汗）。
  11. 依政策於 15 分鐘時重測生命徵象，之後依病人狀況與政策持續監測並調整流速（常見約每小時），包含反覆評估肺音/體液狀態。
  12. 每袋血液製品須於 4 小時內輸注完成，並依政策更換輸注裝置（常見每袋或每 4 小時）；依政策標示管路啟用日期/時間。
  13. 輸注完成後，夾閉過濾器上方輸血管路，開啟生理食鹽水流路沖洗，直到管內無可見血液，再依生物危害政策斷開/棄置輸血管路。
  14. 若懷疑輸血反應，立即停血、斷開輸血管路，直接以新預充生理食鹽水管路接至血管通路，通知開立者與血庫，保留血袋/管路送檢，並依反應流程處置。
  15. 在疑似反應處置期間，密切監測生命徵象（依政策常見每 15 分鐘），依需要支持氣道/氧合與擺位（例如呼吸困難採坐起姿勢），並準備醫囑急救藥物。
  16. 持續再評估、紀錄與執行醫囑追蹤檢驗/培養至病人穩定；輸注後評估應比較目前與基線狀態，包含呼吸/皮膚/尿量監測，並確認 IV 部位完整與通暢，注意部分實驗室反應指標可能延後數小時才出現。
  17. 在反應調查中，立即完成文書複核（病人腕帶、血袋標籤、醫囑單、相容性紀錄），並於適用時依政策提交事件通報。
  18. 若病人（或未成年病人家長）拒絕血液製品，需記錄拒絕情境並依政策處理；依開立者指示立即協調升級與替代方案。
  19. 輸注完成後持續監測延遲反應數小時（依政策常見約 4 至 6 小時），並衛教病人/家屬於出院或轉單位後回報晚發症狀。
  20. 對液體負荷高風險病人，依醫囑給予袢利尿劑支持（例如輸注前或單位間給予 IV furosemide），並於下一單位前再評估尿量、肺音與血流動力學反應。
  21. 若有預處置醫囑，應於輸血開始前依規定時點給藥；常見情境包括既往過敏/發熱性輸血反應、重複輸血暴露，或特定慢性/自體免疫高風險族群。

最低紀錄資料集

  • 輸血起始日期/時間與完成時間（總歷時）。
  • 具體製品名稱/類型與輸注量（例如 1 單位 PRBC）。
  • 依政策記錄血液製品編號與捐血者識別號。
  • 雙人查核中第二位核對者姓名。
  • 確認啟動前已有書面知情同意。
  • 輸血臨床適應症與相關基線支持資料。
  • 已給予的預處置藥物與給藥時間。
  • 輸血週期中的醫囑輔助藥物（例如單位前或單位間利尿劑）與臨床反應。
  • IV 部位位置與使用之導管尺寸/針規。
  • 依政策時序記錄輸血前、輸血中、輸血後生命徵象。
  • 重點輸前/輸後評估（例如肺部與心臟發現、通路通暢性、滲漏/靜脈炎檢查）。
  • 與輸血併行輸入的生理食鹽水容量。
  • 已執行病人衛教，包含初始 15 分鐘高風險期後的通報期待。
  • 輸注過程中的病人反應/耐受與症狀變化。
  • 若發生反應：記錄開立者/血庫通知細節（通知對象/時間）、已執行介入與介入反應。
  • 輸血後衛教與家屬理解情形，包含延遲反應警訊與追蹤需求。

成分選擇速覽

Blood ProductTypical Adult Volume/Rate WindowABO/Rh TestingCommon Use Context
Whole blood大量失血時，依病人狀況可耐受的最快速率輸注Yes需攜氧支持、凝血因子、血小板與容量擴張的危及生命出血
RBCs (PRBCs)約 350 mL；常見 2 至 4 小時，並須於 4 小時內完成Yes有症狀貧血或活動性出血；1 單位常可使血紅素上升約 1 g/dL
Leukocyte-reduced RBCs須於 4 小時內完成Yes免疫受損病人的有症狀貧血，或 HLA 抗體反應高風險情境
Fresh frozen plasma (FFP)約 200-250 mL，約 60 分鐘輸注，並須於 4 小時內完成Yes凝血因子補充、明顯凝血異常出血、特定緊急 INR 逆轉情境
Platelets約 250-350 mL，約 1 小時Product-specific policy (often no full ABO/Rh match requirement)血小板低下或血小板功能異常；嚴重出血風險支持
Cryoprecipitate約 90-120 mL，約 15-30 分鐘Yes纖維蛋白原相關缺乏狀態與特定大量輸血因子支持
Granulocytes/white-cell products依製品與政策而異Product-specific policy特定嚴重中性球低下且危及生命、且對抗菌治療無反應的感染
Albumin依政策與血流動力學情境個別化調整速率No當晶體液反應有限時，用於嚴重低血容量或低白蛋白血症
IVIG先以約 0.5-1 mL/kg/hour 輸注 15-30 分鐘，耐受後逐步調升至約 3-6 mL/kg/hourNo體液免疫缺陷替代治療與特定自體免疫適應症
Autologous blood採集與輸注依政策執行No特定情境下計畫使用病人自體血，降低同種異體暴露

預期反應

在嚴重貧血中，1 單位濃縮紅血球常可使血紅素上升約 1 g/dL、血比容上升約 3%；應以輸血後實驗室趨勢（依政策常於約 4 至 24 小時內檢查）與臨床反應確認。

委派界線

委派限制依州法規與政策而異：血液製品輸注本身不可委派給無執照輔助人員；即使在初始高風險期後將穩定病人的生命徵象蒐集委派出去，RN 責任仍持續。需清楚交代監測頻率與立即通報觸發點（例如發燒、呼吸困難、胸痛、蕁麻疹、畏寒或血氧下降）。

製品特異相容性速覽

全血、RBCs、去白血球 RBCs、FFP 與冷沉澱通常需進行 ABO/Rh 相容性查核；血小板、白蛋白、IVIG 與自體血流程依製品特異政策與血庫指引執行。

自體血選項

自體輸血（病人自身血液）可降低同種異體反應暴露，於符合政策與臨床適應症的特定擇期或信念敏感情境可納入考量。

反應光譜

應監測由輕至重的反應型態，包含過敏/過敏性休克表現、非溶血性發熱反應、急性溶血反應、敗血反應、體液容積過負荷（高血容量）（TACO），以及 急性呼吸窘迫症候群 型肺損傷（TRALI）。

常見錯誤

  • 床邊核對不完整 → 危及生命的不相容風險
  • 管路設定錯誤或遺漏過濾器 → 凝塊/微粒安全風險
  • 對早期症狀（發燒、呼吸困難、皮疹、低血壓）處置延遲 → 升級為重度反應
  • 核對與反應細節紀錄不足 → 照護延續不安全與法律風險
  • 在同一條正在輸血的管路輸注藥物 → 相容性失敗、溶血或凝血風險

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关系图谱

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