口頭用藥醫囑復誦核對與紀錄
重點
- 口頭醫囑屬高風險溝通事件，僅於必要時使用。
- 必須立即進行復誦（read-back）以確認接收醫囑正確性。
- 醫囑需立刻在病歷中完整記錄。
- 為安全完成醫囑，需落實醫師複核/簽章與政策合規。
- 州法規與機構政策將決定口頭醫囑必備項目與認證時限。
設備
- EHR 醫囑輸入與紀錄存取
- 依機構政策制定之用藥醫囑項目檢核表
- 醫師通知與會簽追蹤流程
流程步驟
- 確認口頭醫囑具臨床必要性，且符合現行州/監管與機構政策。
- 依原話完整記錄醫囑細節，包括藥名、劑量、途徑、時間/頻率，以及適應症（若適用）。
- 將完整醫囑逐字復誦給醫師以確認訊息正確。
- 繼續執行前立即釐清任何不明確內容。
- 將已確認之口頭醫囑無延遲輸入病人病歷。
- 依在地政策標記/更新口頭醫囑認證狀態。
- 於規定時限內啟動醫師複核/簽章追蹤。
- 首次給藥前再次檢核過敏狀態與交互作用風險。
- 依安全政策升級處理未解決差異或缺失認證。
常見錯誤
- 未執行復誦核對 → 增加錯藥/錯劑量/錯途徑風險。
- 病歷輸入延遲 → 抄錄遺漏與照護銜接缺口。
- 未追蹤醫師會簽 → 合規與法律風險上升。
- 醫囑語意不清仍執行 → 可預防用藥錯誤。
相關
- 給藥安全措施 - 涵蓋醫囑核對與給藥的整體安全框架。
- 給藥權利與三次檢核 - 醫囑定稿後床邊權利檢查。
- 用藥錯誤通報與升級處置 - 發現醫囑溝通錯誤時的應對路徑。