給藥紀錄與再評估
關鍵重點
- 給藥後紀錄可驗證正確紀錄與正確反應。
- 紀錄必須即時、準確，且僅使用機構核准術語/縮寫。
- 用藥紀錄是法定病歷的一部分，必須完整、可靠且可追溯。
- PRN 藥物效果需依途徑起效時間窗進行再評估。
- IV push 給藥需記錄途徑/速度、沖管液細節、IV 部位與相關給藥前後評估結果。
- IV push 紀錄應同時涵蓋給藥指徵與可量化反應資料（如尿量、肺音、水腫趨勢、疼痛分數變化）。
- MAR/eMAR 應記錄藥物、劑量、途徑、時間、指徵/說明與臨床相關反應資料。
- 腸道管灌給藥需在 I&O 記錄沖管量、途徑特異管路細節與餵食/抽吸暫停-恢復動作。
- eMAR 警示/提示可增加安全層級，但不能取代護理師獨立臨床判斷。
- 時間紀錄應使用四位數軍用時間（24 小時制）以避免 AM/PM 轉換錯誤。
設備
- MAR 與病人病歷存取權限
- eMAR 存取權限，以及依機構政策執行的停機紙本 MAR 流程
- 依機構政策使用之核准縮寫/參考指南
- 給藥後評估工具（疼痛量表、反應檢查、生命徵象）
- 不良事件醫師通知流程
流程步驟
- 給藥後立即完成紀錄。
- 在藥物實際給入前，不得預先記錄已給藥。
- 記錄必要細節：藥名、劑量、途徑、四位數軍用時間（24 小時制）、適用時給藥部位，以及病歷要求之開立/執行歸屬欄位。
- eMAR 停機或使用紙本 MAR 時，依機構 MAR 模板正確轉錄每筆有效醫囑（藥物、劑量、途徑、頻次、開立者、醫囑日期/時間、排定給藥時間）。
- 紙本 MAR 給藥紀錄需於正確日期/時間格簽註，並確保簽註可連結至 MAR 識別區中的印刷姓名/簽名。
- 僅使用核准縮寫，避免不安全符號或含糊簡寫。
- PRN 藥物需記錄給藥指徵、效果與任何反應發現。
- IV push 流程需記錄給藥速率、沖管液種類/體積/速率，以及與該次劑量連結的 IV 部位與通暢性評估。
- 腸道管灌給藥流程需記錄管路途徑、給藥前/中/後沖管量、餵食或抽吸暫停/恢復時間，並依政策將沖管總量記入 I&O。
- 完成簽核前，檢視 eMAR 提示/警示（如過敏、禁忌、停藥或給藥過早警告），並與床邊評估整合判斷。
- 依途徑與起效指引執行給藥後再評估。
- 口服藥通常於約 30 至 60 分鐘內再評估，除非藥物特異政策另有規定。
- IV 藥物應更早再評估（常約 5 至 15 分鐘），依藥物起效與政策執行。
- 疼痛流程常見再評估時點：口服止痛後約 30 至 60 分鐘，IV 止痛後約 10 至 15 分鐘。
- 記錄客觀反應與病人主觀結果。
- 呼吸系統藥物需明確比較給藥前後呼吸發現（呼吸頻率、SpO2、肺音、呼吸功與呼吸困難趨勢）；若症狀未改善或惡化，應即時升級。
- 紙本 MAR 若出現漏服或拒服，應依機構標註規範處理，並於指定敘述欄記錄原因與後續評估時點。
- 若發生不良反應，需在 MAR 記錄事件細節，並完成必要進度紀錄、醫師通知與後續醫囑紀錄。
- 對醫囑生效前或停藥後之未給藥日期應清楚標示，並依機構 MAR 慣例以日期與簽註標明醫囑變更/停用。
- 一旦發現紀錄錯誤應立即更正：eMAR 使用電子更正功能；停機紙本表單依紙本修正規範處理。
- 紙本 MAR 修正應以單線劃除錯誤並註記日期/簽註；不得擦除、使用立可白或多重劃線遮蔽原始內容。
- 紀錄中應納入可支援交班與再評估趨勢比較的敘述性反應細節。
- 確認紀錄內容可支持照護連續性、安全性與法定病歷標準。
常見錯誤
- 延遲紀錄，增加遺漏、重複給藥與照護銜接風險。
- 使用未核准符號/縮寫，增加誤讀與用藥錯誤風險。
- 缺少 PRN 指徵與再評估，導致無法評估治療效益。
- 缺少 IV push 速率/沖管細節或部位評估，造成給藥責任鏈與問題追溯不完整。
- 缺少腸道沖管 I&O 總量或餵食/抽吸暫停-恢復紀錄，造成給藥可追溯性不足。
- 不良事件紀錄不完整，造成升級延遲與法律風險。
- 紙本 MAR 漏記漏服/拒服標註，造成責任不清與交班落差。
- 忽略 eMAR 警示，或過度依賴提示而缺乏床邊判斷，增加可避免傷害。
- 在易分心工作流中反覆修正紀錄，提升次級紀錄錯誤風險。
相關
- oral-medication-administration-safety - 需要途徑特異再評估與即時紀錄。
- intravenous-medication-administration-safety - 強調起效較快途徑所需的更早再評估窗口。