血管加壓藥
重點
- 血管加壓藥（血管活性藥）透過增加血管收縮與/或心輸出量來提升血壓，適用於休克或重度低血壓威脅組織灌流時。
- 只要可行，必須經由中心靜脈通路給藥，外周外滲可導致組織壞死。
- 多數血管加壓藥啟動前應先矯正低血容量，血管加壓藥無法彌補容量不足。
- 持續心電圖監測、頻繁生命徵象評估與 IV 部位檢查，是必須執行的護理優先事項。
- 常見藥物：norepinephrine（敗血性休克一線）、dopamine（心因性休克，劑量依賴效應）、epinephrine（過敏性休克、心搏停止）、dobutamine（心因性休克正性肌力藥）。
- 在重症照護實務中，需依醫囑血壓/灌流目標頻繁滴定，以維持血流動力學穩定。
- Dopamine 與 dobutamine 屬高急性度輸注，應於強化監測環境使用，且輸注前確認管路相容性。
- Norepinephrine 啟動常見起始值約 8-12 mcg/min，並在矯正低血容量後快速滴定至灌流目標。
各藥物作用機轉
血管加壓藥透過刺激腎上腺素能受體來升高血壓：
| Agent | Receptor Activity | Primary Effect | Primary Use |
|---|---|---|---|
| Norepinephrine (Levophed) | Alpha-1 (dominant) + Beta-1 (moderate) | Vasoconstriction + ↑ HR/contractility | Septic shock, cardiogenic shock |
| Dopamine (dose-dependent) | Low dose: dopaminergic; Intermediate: Beta-1; High dose: Alpha-1 | Dose-dependent: vasodilation → inotropy → vasoconstriction | Cardiogenic shock, profound hypotension |
| Epinephrine | Alpha-1, Beta-1, Beta-2 | Vasoconstriction + bronchodilation + ↑ cardiac output | [anaphylaxis], cardiac arrest |
| Phenylephrine | Alpha-1 (dominant) | Peripheral vasoconstriction with minimal direct chronotropy | Vasodilatory hypotension and selected perioperative/critical-care hypotension contexts |
| Dobutamine | Beta-1 (dominant) | ↑ Myocardial contractility (inotropy) without significant vasoconstriction | Cardiogenic shock ([heart-failure]) |
| Vasopressin | V1 receptors (vascular) | Vasoconstriction (non-adrenergic) | Septic shock adjunct, vasodilatory shock |
Dopamine 劑量-反應關係：
- 低劑量（0.5–2 mcg/kg/min）：dopaminergic receptor → 腎血管擴張，↑ 尿量
- 中間劑量（2–10 mcg/kg/min）：Beta-1 → ↑ 心率與心輸出量
- 高劑量（>10 mcg/kg/min）：Alpha-1 → 外周血管收縮 → ↑ 血壓
Dobutamine 的 beta-1 效應亦包含傳導速度增加（正性傳導作用），輸注期間需執行節律重點監測。
Dopamine 輸注期間，心肌耗氧增加可在不穩定型心絞痛或近期心肌梗塞情境中加重缺血與胸痛。
適應症
- 敗血性休克 → 充分液體復甦後，norepinephrine 為一線
- 心因性休克 → dopamine、dobutamine、norepinephrine（梗塞後或重度 心臟衰竭）
- 過敏性休克 → epinephrine 為一線（依嚴重度 IM 或 IV）
- 低血容量性休克 → 容量補充為主；血管加壓藥僅作橋接
- 心搏停止 → CPR 期間每 3–5 分鐘 IV/IO 給予 epinephrine
護理評估
NCLEX Focus
血管加壓藥屬於 高警示藥物。在未先矯正容量缺失前不得啟動血管加壓藥。外周輸注 norepinephrine、dopamine 或 epinephrine 外滲可造成嚴重組織壞死；使用外周通路時每 1–2 小時檢查 IV 部位，並預期盡快置入中心靜脈導管。
給藥前：
- 評估血壓、心率、SpO₂ 與尿量（目標 ≥30 mL/hr）
- 確保 IV 通路通暢；優先中心靜脈通路
- 確認並矯正低血容量，啟動 norepinephrine 或 epinephrine 前先進行液體推注
- 確認滴定醫囑（血管加壓藥依目標 MAP 滴定，通常 MAP ≥65 mmHg）
禁忌與注意事項：
- Dopamine：嗜鉻細胞瘤、未矯正快速心律不整、心室顫動禁用
- Norepinephrine：低血容量狀態需極度謹慎（外周缺血風險）
- Epinephrine：冠狀動脈疾病 病人需慎用（↑ 心肌耗氧）
- Dobutamine：避免用於特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄與亞硫酸鹽過敏；啟動前先矯正低血容量。
- 急性 MI 後在部分病人中，dobutamine 因增加收縮力與耗氧可加重缺血；應遵循醫師指示之風險效益評估。
- Alpha- 或 beta-blocker 併用可能削弱 dopamine 預期血流動力學效果。
- Norepinephrine 交互作用負擔包含 MAO inhibitors 與 tricyclic antidepressants（嚴重高血壓風險）及特定 halogenated anesthetics（心室心律不整風險）。
- Norepinephrine 輸注期間，糖尿病病人需監測血糖趨勢，因胰島素敏感性可能下降。
護理介入
給藥：
- 使用輸注幫浦給藥，流速調整必須精確
- 盡可能使用中心靜脈導管（CVC），外周血管加壓藥需嚴密部位監測
- 血管加壓藥不可推注，應依 MAP 與臨床反應逐步滴定
- 將幫浦 mL/hr 與溶液濃度換算時，確認並記錄劑量單位為 mcg/kg/min（或醫囑單位）。
- 不可將血管加壓藥與鹼性溶液（例如 sodium bicarbonate）混合，因有化學不相容性
- Dobutamine 輸注前，確認醫囑稀釋度/濃度。
- 除非流程/藥局明確確認相容性，dobutamine 不可與其他藥物混於同一溶液。
- Norepinephrine 輸注避免突然中止，應於血流動力學重評下逐步減量，以降低反彈性低血壓風險。
監測：
- 持續心電圖監測，辨識心律不整（心室心搏過速、心房顫動、QRS 變寬）
- 每 5–15 分鐘監測血壓（或於 ICU 以動脈導管連續監測）
- 每小時監測尿量，目標 ≥30 mL/hr（灌流充足指標）
- 監測意識狀態與皮膚灌流（肢端溫暖、微血管回填 <3 秒）
- Dopamine 治療期間監測肢體顏色/溫度與胸痛趨勢，辨識缺血或血管收縮過強反應。
- 正性肌力藥治療期間若出現胸痛、呼吸困難、心悸、明顯頭暈或新發周邊麻木/刺痛，應即時升級處置。
- Dopamine 輸注期間若無低血壓但尿量下降，應立即升級處置，因可能需要減量。
外滲急症：
- 每 1–2 小時檢查 IV 部位是否發紅、腫脹、蒼白或皮膚泛白
- 懷疑外滲時：立即停止輸注、回抽、通知醫師
- 外滲解毒劑：phentolamine（alpha-blocker）於部位周邊皮下注射
- 不可熱敷，會加重組織損傷
組織壞死風險
Norepinephrine 或 dopamine 外周外滲可造成嚴重局部組織缺血，且可能需要外科清創。應盡可能使用中心靜脈通路。外周輸注部位每 1–2 小時檢查一次。任何外滲徵象均需立即通報。
相關概念
- 心血管系統 - 血管加壓藥效應背後的腎上腺素受體分布與血流動力學原理。
- 體液不足、低血容量與脫水 - 低血容量性休克 中，啟動血管加壓藥前必須先進行容量復甦。
- 系統性 ECG 判讀與心律不整分流 - 心律不整為血管加壓藥不良反應，需持續監測。
- 過敏反應類型與全身性過敏反應處置 - Epinephrine 是 過敏性休克 一線血管加壓藥。
- 中心靜脈通路裝置適應症與選擇 - 血管加壓藥安全給藥需中心靜脈通路。
- 靜脈推注給藥安全原則 - 血管加壓藥輸注適用之高警示藥物安全原則。
自我檢核
- 一位 敗血性休克 病人已接受 30 mL/kg 晶體液推注，但 MAP 仍為 55 mmHg。醫師開立 norepinephrine。啟動輸注前最優先的護理評估是什麼？
- 護理師發現 dopamine 輸注部位蒼白、腫脹，且病人主訴灼熱痛。立即護理處置為何？
- 為什麼 dopamine 劑量在臨床上如此關鍵？各劑量區間分別會產生何種效應？