胎盘早剥
关键要点
- 胎盘早剥是胎盘在分娩前自子宫内膜提前剥离，属于产科急症。
- 严重程度可由部分剥离到完全剥离；完全剥离可导致胎儿死亡及孕产妇因出血死亡。
- 经典表现：疼痛性阴道出血、子宫压痛及“板样”腹。
- 风险因素包括子痫前期、慢性高血压、吸烟、外伤、可卡因使用及既往胎盘早剥史。
病理生理
胎盘早剥发生于分娩前胎盘自子宫壁剥离，破坏母胎间血流。剥离可由底蜕膜母体血管破裂引起，形成胎盘后血肿并逐步扩大，导致更多胎盘分离。出血程度取决于剥离范围：部分早剥可表现为隐匿性或显性出血，而完全早剥会造成大量出血并导致胎儿缺氧和死亡。胎盘早剥是子痫前期、子痫和 DIC 的已知并发症。
分类
- 部分早剥：部分胎盘剥离；胎儿受损程度随剥离范围而异。
- 完全早剥：胎盘全部自子宫壁分离；对孕产妇与胎儿均构成危及生命急症。
Illustration reference: OpenStax Maternal-Newborn Nursing Ch.12.2.
临床表现
- 疼痛性阴道出血（暗红色）；但部分病例可为隐匿性出血。
- 腹痛和子宫压痛，常为突发起病。
- 子宫僵硬、板样并伴子宫张力增高。
- 子宫收缩持续时间延长，宫缩间歇期静息张力减少或消失。
- 孕产妇出血性休克体征：心动过速、低血压、苍白、出汗。
- 胎心率异常：晚期减速、心动过缓或变异消失。
- 子宫收缩可频繁并伴高张力。
- 背痛。
护理评估
NCLEX 重点
区分胎盘早剥（疼痛、暗色出血、板样子宫）与前置胎盘（无痛、鲜红出血、子宫柔软）。这是 NCLEX 高频对比点。
- 评估阴道出血量与性质（暗红或鲜红，伴或不伴疼痛）。
- 触诊子宫僵硬度、压痛和张力增高。
- 监测孕产妇生命体征中的出血性休克征象。
- 实施持续电子胎心监护以评估胎心率模式。
- 监测实验室指标：CBC、凝血检查（PT、PTT、纤维蛋白原、D-dimer）、血型与交叉配血。
- 评估 DIC 征象：穿刺点渗血、瘀点、凝血时间延长。
护理干预
- 维持大口径静脉通路（两处），以等渗晶体液启动积极液体复苏。
- 按医嘱给予血制品（浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、DIC 时用冷沉淀）。
- 将患者置于左侧卧位以优化子宫胎盘灌注。
- 若存在胎儿窘迫或早剥严重，准备紧急剖宫产分娩。
- 若合并子痫前期/子痫，给予硫酸镁。
- 严格监测出入量；将尿量减少作为低血容量或肾功能受损征象进行评估。
- 在急症处理中为患者及家属提供情绪支持。
隐匿性出血
外部出血量可能不能反映真实失血量。若子宫僵硬并进行性增大、胎儿窘迫但阴道出血很少，应提示隐匿性胎盘后出血。
相关概念
- 子痫前期 - 主要风险因素及相关疾病。
- 前置胎盘 - 产前出血的关键鉴别诊断。
- 妊娠期弥散性血管内凝血 - 重度早剥的危及生命并发症。
- 出血性休克 - 显著母体失血的后果。
- 胎儿心率与宫缩模式 - 识别胎儿受损的关键。
自我检测
- 胎盘早剥与前置胎盘的临床表现有何不同？
- 为什么在胎盘早剥中外部出血可能低估真实失血？
- 在早剥患者中，哪些实验室发现提示 DIC 正在发生？