腹水

关键要点

• 腹水是腹膜腔内液体积聚，最常见病因为肝硬化和门静脉高压。
• 门静脉高压会升高静水压，推动液体由肝脏及内脏循环进入腹膜腔，因此即使可见腹部膨隆也可并存有效低血容量。
• 护理优先项：每日体重和腹围测量、钠监测、呼吸支持及谨慎出入量追踪。
• 进行性门静脉高压可与静脉曲张出血风险及肝肾综合征并存，因此解读液体趋势时必须结合出血和肾脏线索。
• 治疗包括限钠饮食、利尿剂和腹腔穿刺放液；晚期病例可能需要 TIPS 操作。
• 因腹压导致呼吸努力不足是高优先级并发症，需使用激励性肺量计与体位管理。

病理生理学

肝硬化导致广泛肝纤维化，使门静脉血流阻力增加（门静脉高压，portal hypertension）。门静脉压升高会推动液体从肝脏及内脏血管渗出至腹膜腔。与此同时，肝脏白蛋白合成减少使血浆胶体渗透压下降，进一步促进液体漏出。肾脏会将有效循环容量下降解读为低容量状态并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致钠水潴留，这会使液体继续积聚在腹膜腔，而非恢复血管内容量。

其他病因：心力衰竭（右心）、恶性肿瘤（腹膜癌病）、胰腺炎和结核病。

护理评估

NCLEX 重点

腹水可导致限制性呼吸受损，抬高的膈肌会妨碍肺扩张。呼吸评估是高优先级护理行动，而不只是腹部评估。

体格检查发现：

• 腹部膨隆和压痛；叩诊可见移动性浊音和液波
• 黄疸、蜘蛛痣、掌红斑（慢性肝病体征）
• 外周水肿（尤其下肢）
• 肌肉消耗（肝源性蛋白耗竭）
• 进展期肝功能障碍和凝血异常风险下可出现易瘀青
• 膈肌抬高限制肺扩张导致呼吸急促

监测参数：

• 每日体重 — 评估液体积聚与治疗反应最可靠指标
• 腹围 — 每次在同一解剖标志处测量
• 血清钠 — 因 RAAS 驱动的水潴留，低钠血症常见
• 生命体征与出入量 — 识别低血容量，尤其在腹腔穿刺后
• 呼吸状态 — SpO₂、呼吸音、呼吸做功
• 肾脏趋势 — 观察尿量与肾功能指标，早期识别肝肾恶化

护理干预

呼吸支持：

• 鼓励使用激励性肺量计并进行咳嗽-深呼吸训练，以预防因肺扩张受限导致的肺炎
• 采取舒适并改善呼吸力学的体位（卧床时半 Fowler 位）
• 按医嘱给予补充氧疗

液体与饮食管理：

• 限钠饮食（通常 1,500–2,000 mg/日）— 限制液体潴留的主要饮食干预
• 与营养师协作制定个体化膳食计划
• 利尿剂（通常螺内酯 ± 呋塞米）— 降低肾脏钠潴留；密切监测钾水平
• 若存在稀释性低钠血症则限制液体
• 协助完成已下达实验室检查（感染疑似时包括血培养），以支持快速调整治疗

操作：

• 腹腔穿刺（Paracentesis）：经皮引流腹膜液体 — 为缓解症状可定期进行；操作后监测低血压并跟进白蛋白补充医嘱
• TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：在门静脉与肝静脉之间建立内部连接，以降低晚期疾病中的门静脉压力

患者教育：

• 在家每日监测体重 — 24 小时内增加 >2 lb 或 1 周内增加 >5 lb 需报告
• 遵循限钠并学习阅读食品标签
• 感染体征（自发性细菌性腹膜炎）：发热、腹痛、意识状态改变 — 立即急诊就医

评估目标：

• 腹围下降趋势与疼痛/不适改善
• 呼吸努力减轻并伴氧合改善
• 生命体征与液体平衡趋势稳定
• 展示治疗依从性与随访理解

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

腹水液易发生细菌感染。肝硬化患者出现发热、腹痛和脑病加重时，应立即评估，包括进行诊断性腹腔穿刺并检测腹水细胞计数和培养。

相关概念

• 消化系统 — 构成腹水形成基础的肝脏与门静脉解剖。
• 腹部器官增大与血管红旗信号 — 腹部评估与血管并发症红旗信号。
• 利尿剂 — 螺内酯和呋塞米用于腹水中钠水潴留管理。
• 钠平衡紊乱 — 稀释性低钠血症是腹水常见电解质并发症。
• 体液容量不足、低血容量与脱水 — 腹水中“总体液过多但有效低血容量”现象。
• 便秘 — 肝硬化合并腹水患者可见肠动力下降及便秘风险。

自我检查

1. 为什么腹水患者在总体液过多时仍会出现有效低血容量？
2. 护士应每日记录哪两项测量以监测腹水进展和治疗反应？
3. 应指导腹水患者立刻报告哪些症状，以提示可能发生自发性细菌性腹膜炎？