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结核病 (Tuberculosis)

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结核病 (Tuberculosis)

关键要点

  • 结核病是由 Mycobacterium tuberculosis 引起的传染性感染，主要累及肺部，但可涉及多个系统。
  • TB 风险随密切暴露、免疫受损、HIV、物质使用、拥挤居住环境及高流行地区居住而升高。
  • TB 诊断将皮试或血液筛查与影像及微生物检测结合；痰液检测是确诊肺结核的决定性路径。
  • 活动性 TB 需长期多药治疗，并在达到无传染性标准前严格执行空气传播防护。
  • 护理优先级聚焦用药依从、感染预防、营养支持、心理社会支持和持续评估。

病理生理学

结核病起始于携带杆菌的飞沫核被吸入肺部并到达肺泡。感染性飞沫可在空气中悬浮较长时间，因此在通风不良空间中反复密切暴露会增加传播风险。数周内，巨噬细胞和淋巴细胞将感染局限并形成结核结节。病灶中心可出现干酪样坏死。在许多免疫功能完整患者中，感染会转为潜伏状态，而非立即发展为活动性疾病。

潜伏病灶可多年静止，并在宿主防御下降时再激活。杆菌可被肉芽肿包裹，但也可能进展为空洞并经淋巴与血行路径播散。活动性疾病具有传染性，且可从肺部扩散至神经、泌尿生殖、肌骨、淋巴或皮肤部位。

分类

  • 潜伏性结核感染（LTBI）: 机体存在病原，但无活动性临床疾病。
  • 活动性结核病: 临床活动性且可传播的肺结核或肺外结核。
  • 药物敏感性结核: 对一线多药方案敏感。
  • 耐多药/广泛耐药结核（MDR/XDR）: 耐药表型，需长期二线治疗路径。

护理评估

NCLEX 重点

需区分潜伏与活动性疾病线索，早期识别隔离需求，并优先识别会增加耐药风险的依从性障碍。

  • 评估呼吸系统表现：持续咳嗽超过两周、痰液变化、咯血、胸膜性疼痛、呼吸困难和异常呼吸音。
  • 评估全身表现：发热、盗汗、疲劳、不适、食欲下降和不明原因体重减轻。
  • 筛查肺外线索，如淋巴结肿大、脑膜刺激征、血尿/腰痛、骨或关节痛及皮肤病灶。
  • 复核风险谱：近期暴露、HIV 或免疫抑制、物质使用、营养不良、无家可归、监禁、拥挤环境、迁移或前往高流行地区旅行。
  • 在解释结核菌素皮试时评估既往 BCG 接种史。
  • 在妊娠暴露情境中，优先快速完成 TB 评估并无延迟协调随访检测。

诊断检查

  • 结核菌素皮试（Mantoux）: 暴露筛查；阳性结果不能证明活动性疾病；需在 48-72 小时读取硬结。
  • 干扰素释放试验（IGRA）血液检测: 当 BCG 史使皮试判读复杂时有帮助；同样不能区分活动性与潜伏性疾病。
  • 胸部 X 线或计算机断层扫描（CT）: 可发现肺部异常（含空洞模式），但不能单独确诊 TB。
  • 痰 AFB 镜检与培养: 确诊与疗效监测的核心微生物路径；痰中杆菌检出是肺结核决定性诊断步骤。
  • 核酸扩增检测（NAAT）与分子检测: 快速检出 TB 并支持 rifampin 耐药判断。
  • 支气管镜/BAL 与活检: 当无法获得痰液或怀疑肺外病变时使用。
  • 全血细胞计数（CBC）趋势背景: 活动期可见血小板升高、白细胞增多和贫血。

护理诊断与结局

常见护理诊断模式包括无效气道清除、气体交换受损、疲劳、增强自我管理准备度及社会隔离。

可测量结局示例：

  • 氧饱和度维持在 92% 以上或医嘱目标范围内。
  • 气道分泌物得到有效清除，呼吸音表现改善。
  • 患者能口述按处方完成 TB 全疗程的重要性。
  • 患者在出院前能口述至少三种应对策略。

干预措施

医疗干预

  • 对药敏型疾病按医嘱方案启动一线多药治疗（isoniazid、rifampin、ethambutol、pyrazinamide）。
  • 强化宣教：治疗通常至少需 6 个月；即使早期细菌负担改善，也必须完成长期疗程以预防复发和耐药。
  • 密切监测一线不良反应模式：各方案肝毒性风险、INH 相关周围神经病、rifampin 相关流感样反应及 ethambutol 相关视觉变化。
  • 强化药物特异教育：治疗期间避免饮酒；当酶诱导药降低口服避孕药效时采用备用避孕；出现视觉变化应立即报告。
  • 对妊娠合并活动性 TB，强化宣教 isoniazid、rifampin 和 ethambutol 常被使用，并密切监测肝功能、肝炎风险及药物相互作用。
  • 对 MDR/XDR 模式使用个体化二线方案。
  • 持续进行 AFB 连续痰检以评估治疗反应和传染状态。
  • 在有指征时实施直接观察治疗（DOT）以提高完成率。

护理干预

  • 执行并监测药物给药、不良反应和升级处置触发点。
  • 强化严格完成疗程与避免漏服，以降低耐药风险。
  • 对疑似或确诊活动性肺结核患者，在可用时置于负压隔离并使用经贴合测试的 N95 执行空气传播防护。
  • 若无负压病房，先为患者佩戴外科口罩并与他人分隔安置，同时安排紧急升级转运。
  • 教授在必要离房转运时执行 呼吸道卫生 与佩戴口罩。
  • 教授 咳嗽礼仪、纸巾处置和家庭感染控制措施，包括在可行时分床睡、限制访客及咳嗽/打喷嚏时遮掩口鼻。
  • 监测营养状态，并为营养不良与体重下降支持协调营养师转介。
  • 为污名化、焦虑和就医可及性障碍提供心理社会支持。

耐药风险

治疗不完整、漏服、方案错误和随访不足会增加 MDR/XDR 风险并恶化结局。

结局评估

每当实施干预、更新诊断结果或跨专业计划变化时均应评估结局。将结局标记为达成、部分达成或未达成，并在进展不足时修订护理计划。

在随访中优先复评症状轨迹、按医嘱复查影像、治疗依从性及持续传播风险。关键目标是完成治愈并防止播散性 TB 进展。

相关概念

自我检查

  1. 哪些发现和风险因素最能提示可能活动性 TB 且需要隔离？
  2. 在 TB 诊断中，皮试、IGRA、影像和痰检如何相互补充？
  3. 哪些护理行动最能降低治疗失败和多药耐药 TB 风险？

关系图谱

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