패혈증
핵심 포인트
- 패혈증: 감염에 대한 과장된 면역반응으로 발생하는 생명 위협적 장기 기능장애; 미국 연간 170만 건에 약 27만 명 사망
- **“치료가 1시간 지연될 때마다 사망률이 4-9% 증가”**하므로 조기 인지가 우선입니다
- 균혈증(bacteremia)은 혈액 내 세균 존재를 의미하며, 패혈증성 혈액감염(septicemia)은 혈류 내 활성 증식이 동반된 균혈증입니다.
- qSOFA 선별: SBP <100 mmHg + 의식 변화 + RR >22 - 점수 ≥2면 패혈증 의심
- 첫 중재: 항생제 투여 전 혈액배양 시행 후 즉시 광범위 항생제 투여
- Lactate <2 mmol/L는 허용 범위; >4 mmol/L는 높은 사망률과 공격적 용적 소생 필요를 시사합니다
- MAP >65 mmHg는 적절한 관류; 소변량 ≥30 mL/hr는 적절한 신장 관류를 시사합니다
병태생리
패혈증 단계
- SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): 주요 스트레스원(예: 감염, 외상, 화상)에 대한 미만성 전신 염증반응으로 발열/저체온, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 이상을 보입니다. 감염 유발 장기기능장애가 없으면 SIRS는 패혈증과 동일하지 않습니다.
- Sepsis: 감염에 대한 면역계의 과잉반응으로 전신 염증반응이 과장됩니다
- Severe Sepsis: 장기 기능장애 동반(AKI, ARDS, 간부전, 응고장애)
- Septic Shock: 충분한 IV 수액 투여 후에도 저혈압이 지속되어 세포 관류가 감소하고 다장기부전으로 진행합니다
기전
가장 흔한 원인은 그람음성 세균 감염(내독소 방출)입니다. 또한 그람양성, 바이러스, 진균 감염으로도 발생할 수 있습니다.
혈류 용어:
- Bacteremia: 혈액 내 세균 존재.
- Septicemia: 혈액 내 세균 존재와 증식이 동반된 상태.
병태생리 연쇄:
- 내독소 방출 → 대규모 모세혈관 투과성 증가 → 체액의 간질 이동 → 심한 저혈압
- O2 전달 감소 → 세포가 호기성 대사에서 혐기성 대사로 전환 → 젖산산증(lactic acidosis) 및 대사성 산증
- 교감신경 보상: 빈맥 → 심장 산소 요구량 추가 증가
- 신경내분비 스트레스 활성화는 과대사 상태를 유발해 세포 산소 요구량을 더 증가시킬 수 있습니다
- DIC(파종성 혈관내응고) 위험: 미세혈전이 응고인자를 소모해 대량 출혈을 유발
온성 쇼크 vs. 냉성 쇼크
| Phase | Timing | Hemodynamics | Skin Findings |
|---|---|---|---|
| Warm shock (early) | First 6-72 hours | 심박출량 증가, SVR 감소 | 따뜻하고 홍조된 피부, 강한 맥박, 모세혈관 재충전 지연 |
| Cold shock (late) | Progressive deterioration | 심박출량 감소, SVR 증가 | 반점성, 차갑고 창백한 피부; 사지 청색증 |
위험요인
고위험군:
- 65세 초과(패혈증 진단의 60% 초과)
- 면역억제 상태(암, 이식, AIDS, corticosteroid 사용)
- 만성질환: 당뇨병, CKD, 심부전
- 혈액암 위험 상태(예: 백혈병)
- 비뇨기 감염원(특히 고령자와 유치도뇨관 환자)
- 최근 수술, 인공관절, 심장판막 치환
- 임신
- 물질 남용, 영양실조
고령자와 패혈증
고령자에서 의식 상태 변화는 종종 패혈증의 첫 임상 발현입니다. 고령 환자의 갑작스러운 의식 변화는 패혈증 선별을 즉시 시행해야 합니다.
임상 발현
초기(온성 쇼크):
- 빈맥, 빈호흡(RR >22)
- 고체온 또는 저체온(오한 동반 발열)
- 혼돈, 초조, 의식 변화
- 따뜻하고 홍조된 피부; 강한 맥박
진행기:
- 저혈압(SBP <100 mmHg)
- 소변량 감소(<30 mL/hr) - 신장 저관류
- 호흡곤란 → ARDS(폐포 공간으로 체액 이동)
- lactate 증가(혐기성 대사)
후기(냉성 쇼크):
- 반점성 피부 - 피부 저관류에 의한 자주색 변색
- “패혈증성 피부 발진” - 바늘끝 크기 출혈반점(petechiae)
- 혼수, 장기부전, DIC, 사망
qSOFA 선별 도구
각 기준 1점이며 점수 ≥2면 패혈증 의심 → 치료 시작:
Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.23.3.
| Criterion | Threshold |
|---|---|
| 수축기 혈압 | <100 mmHg |
| 의식 변화 | 기저 대비 모든 변화 |
| 호흡수 | >22 breaths/minute |
알려진 감염에서의 조기 상급 보고 단서
장기요양 현장 일선 보고에서는 알려진/의심 감염 환자에게 아래 소견이 2개 이상일 때 즉시 간호사 상급 보고가 필요합니다:
- 체온 >38 C (100.4 F) 또는 <36 C (96.8 F)
- 심박수 >90/min
- 호흡수 >20/min
- 수축기 혈압 <90 mmHg
- PaCO2 <32 mmHg (가능한 경우)
- WBC >12,000/mm3 또는 <4,000/mm3, 또는 미성숙 band >10%
이 단서는 특히 고령자에서 새로운 혼돈 또는 기능 저하와 동반될 때 잠재 패혈증 진행에 대한 신속 재사정을 지원합니다.
진단 검사
| Test | Normal | Sepsis Concern |
|---|---|---|
| Blood culture | 감염원 없음 | 병원체 확인(확진 검사) |
| Lactate | <2 mmol/L | >2 mmol/L(주의); >4 mmol/L은 높은 사망률 |
| Procalcitonin | 검출 불가(≈0) | >2.0 mcg/L |
| WBC | 4,500-11,000/mcL | <4,000 또는 >12,000 |
| D-dimer | <0.50 | >0.50(DIC 위험) |
| PT/PTT | PT 10-13 sec; PTT 25-35 sec | 상승(응고 기능 저하) |
| Platelets | 150,000-450,000 | 감소(DIC에서 혈소판 응집) |
| C-reactive protein (CRP) | 낮음 | 상승(염증 표지자) |
추가 배양: 소변, 객담, 상처, CSF(수막염 의심 시). 혈액배양 확진에는 보통 약 1-3 days가 필요하므로 패혈증 의심 시 경험적 치료를 지연해서는 안 됩니다.
의학적 관리
Sepsis Bundle (Hour-1 Bundle)
- 혈액배양 × 2(항생제 전)
- 광범위 항생제 즉시 투여 - 배양 결과를 기다리며 지연하지 않음
- 수액 소생: 30 mL/kg crystalloid(normal saline 또는 Lactated Ringer’s) - 첫 24 hours에 6-10 L 필요 가능
- 수액 소생 후 MAP <65 mmHg면 혈관수축제: norepinephrine(1차), dopamine, dobutamine, epinephrine
- 초기 lactate가 >2 mmol/L이면 재평가
감염원 조절(Source control): 감염원을 식별하고 제거합니다. 필요 시 수술적 배농을 시행합니다. 기기 관련 감염이 의심되면 프로토콜에 따라 유치 기기를 제거하고 적절한 배양 검체를 보냅니다.
간호 사정 및 중재
우선 모니터링:
- MAP >65 mmHg 목표 - 세포 관류의 최적 지표
- 소변량 ≥30 mL/hr - Foley catheter를 통한 시간당 측정
- 호흡수 추세 - RR 증가는 대사성 산증 악화 신호
- 체온 추세 - 발열 후 급격한 체온 하강은 악화 신호
- lactate 수치 - 연속 모니터링
- DIC 징후: IV 부위 출혈, 점상출혈, 혈뇨
- 말초 관류 추세: 원위부 맥박 약화/소실, 모세혈관 재충전 지연, 피부 온도 구배 악화
핵심 간호 행동:
- 첫 항생제 투여 전 서로 다른 2부위에서 혈액배양(×2)을 채취합니다
- 대구경 IV 접근을 확보합니다(또는 중심정맥관 삽입 보조)
- 처방 IV 수액을 투여하고 폐부종(수액 과부하 합병증)을 모니터링합니다
- 말초 접근이 부적절하면 중심정맥관을 통해 혈관수축제를 투여합니다
- 유치 Foley catheter를 사용해 정확한 I&O를 수행합니다
- 소변량 30 mL/hr 미만은 신장 저관류 악화로 즉시 상급 보고합니다
- 빈번한 신경학적 점검을 시행합니다 - 의식 상태는 관류 지표입니다
- 피부 사정을 시행합니다 - mottling, purpura는 중증 저관류를 시사합니다
- 호흡부전 발생 시 고급 기도관리/기계환기를 포함한 ARDS 진행 지원을 예상합니다
- 프로토콜에 따라 조기 경장영양(단백질/아미노산 강화)과 스트레스 궤양 예방을 지원합니다
- 혈당을 자주 모니터링하고 저/고혈당 모두를 피하면서 프로토콜 목표(흔히 약 110-150 mg/dL)에 맞춰 치료를 조절합니다
- 악화 가능성에 대해 가족을 준비시킵니다. 중증 패혈증 환자의 30%는 생존하지 못합니다
의료환경 예방:
평가와 회복
반응 지표에는 혈역학 안정성 개선, 감염원 통제/제거, lactate-전해질 추세 개선, 장기 기능의 기저치 방향 회복이 포함됩니다.
패혈증 생존자는 다음과 같은 장기 회복 부담을 가질 수 있습니다:
- 신장 또는 폐 기능 저하
- 중증 조직 손상 경로 후 절단
- 피로, 수면장애, 식욕저하, 탈조건화
- 중환자 경험 후 불안 또는 우울
간호 추적에는 상담/자원 연계와 함께 지속 기능 또는 심리사회 후유증에 대한 퇴원 후 모니터링 조정이 포함되어야 합니다.
관련 개념
- 항생제 - 1차 치료로서 광범위 항생제
- 패혈증 의심 시 혈액배양 채취 - 항생제 전 혈액배양 채취 기법
- 면역계 - 면역계와 염증 반응
- 능동면역과 수동면역 - 감염과 면역 반응
- 체액량 결핍 저혈량증 및 탈수 - 패혈증의 수액 소생
- 항응고제 - DIC 관리
- 호흡부전 - 패혈증 합병증으로서 ARDS
자가 점검
- 유치도뇨관이 있는 72세 환자에게 갑작스러운 혼돈, 호흡수 26, 혈압 90/58 mmHg가 나타났습니다. qSOFA 점수는 무엇을 시사하며, 우선 간호 행동은 무엇입니까?
- 간호사가 패혈증 의심 환자에게 광범위 항생제를 투여하려고 합니다. 먼저 해야 할 일은 무엇이며, 왜 순서가 중요합니까?
- 패혈성 쇼크 환자의 소변량이 18 mL/hr이고 혈청 젖산이 4.5 mmol/L입니다. 이 소견은 무엇을 시사하며 어떤 중재가 예상됩니까?