급성 신손상
핵심 포인트
- 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)은 수시간에서 수일 사이에 신기능이 갑자기 저하되는 상태로, 조기 발견·치료 시 가역적일 수 있습니다.
- 병태생리 3범주: 신전성(신장 혈류 감소), 신성(신장 조직의 직접 손상), 신후성(요 배출 폐쇄).
- 핵심 검사 지표: 상승하는 혈청 크레아티닌, BUN 상승, GFR 감소, 고칼륨혈증. 이 중 고칼륨혈증은 즉시 생명 위협성이 가장 큽니다.
- 우선 간호 목표: 소변량 ≥30 mL/hour. 핍뇨(<400 mL/day) 또는 무뇨(<50 mL/day)는 중증 기능장애를 시사합니다.
- 관리: 원인 치료, IV 수액(신전성), 신독성 물질 제거, 전해질 교정, 중증 시 투석.
병태생리
AKI의 세 범주
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.8.5.
| 유형 | 기전 | 예시 |
|---|---|---|
| 신전성 | 신장 혈류 감소 → 사구체 관류 감소 | 저혈량, 출혈, [sepsis](sepsis), 심인성 쇼크, 중증 [heart-failure](heart failure), 혈관 폐쇄 |
| 신성 | 신세뇨관 또는 신원(nephron)의 직접 손상 | 장기간 허혈, 혈전성 관류 저하로 인한 급성 세뇨관 괴사, 신독성 약물(aminoglycosides, nsaids(비스테로이드성 소염제)(NSAIDs), 조영제), 횡문근융해(myoglobin), 용혈(hemoglobin) |
| 신후성 | 요 배출의 기계적 폐쇄 → 요 역류로 신장 손상 | benign-prostatic-hyperplasia(양성 전립선 비대증)(BPH), [prostate-cancer], 신결석, 요도 협착, 골반 종양 |
신전성 원인에는 중증 화상과 기타 대량 체액 손실 상태도 포함됩니다. 신성 손상은 간질성 신염, 혈관염성 또는 악성 고혈압성 혈관 손상, 선택적 중금속 독성 노출에서도 발생할 수 있습니다. 일부 급성 세뇨관 손상은 신속한 교정 시 일시적일 수 있으나, 인지 지연 시 지속적 신기능장애가 남을 수 있습니다.
고위험군: 고령자(신장 예비력의 생리적 저하), CKD 환자, 당뇨병, 고혈압, 심부전, 간질환, 자가면역질환, 탈수, 출혈/외상 부담, 중증 감염, 최근 신독성 물질 또는 조영제 노출 대상자.
간호 사정
NCLEX Focus
AKI의 최우선 전해질 응급은 고칼륨혈증입니다. 신장이 칼륨을 배설하지 못하고 상승된 칼륨은 치명적 심장 부정맥을 유발합니다. 칼륨 수치는 반드시 ECG 변화(높은 T파, 넓은 QRS, sine wave pattern)와 연계해 해석합니다.
계통별 임상 양상:
| 계통 | 임상 양상 |
|---|---|
| 신장 | 핍뇨(<30 mL/hr), 무뇨, 요독증(상승된 BUN/creatinine, 중증 시 요독성 서리) |
| 심혈관 | 고혈압(체액 과부하), 함요부종, [heart-failure](heart failure), 고칼륨혈증성 부정맥, 심막염 |
| 호흡기 | 폐부종으로 인한 호흡곤란, Kussmaul 호흡(중증 metabolic-acidosis(대사성 산증)(metabolic acidosis)) |
| 신경계 | 혼돈, asterixis(날갯짓 떨림), 말초신경병증, 발작 |
| 위장관 | 오심, 구토, 식욕부진, 위염, 위장관 출혈 |
| 혈액계 | 빈혈(erythropoietin 감소), 출혈 경향 |
| 피부계 | 소양감, 창백, 건조 피부, 반상출혈, 요독성 서리(중증) |
| 내분비계 | 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 대사성 산증, 인슐린 저항성 |
우선 검사실 소견:
- 혈청 크레아티닌: 상승(주요 지표)
- BUN: 상승(creatinine:BUN 비율은 신전성 vs 신성 구분에 도움)
- GFR: 감소
- 칼륨: 고칼륨혈증 — 가장 긴급
- 나트륨: 저나트륨혈증(희석성)
- 동맥혈 가스: 대사성 산증(low pH, low HCO₃)
- CBC: 빈혈, 감염 원인 시 WBC 상승
- 요검사 및 신장 초음파: 구조적 원인, 폐쇄, 감염 기여 요인 평가
간호 중재
기저 원인 확인 및 치료:
- 신전성: IV 수액(등장성 결정질)으로 순환 혈액량 회복 → 신장 관류 개선
- 신성: 신독성 물질을 확인·중단하고, 신장 혈류에 영향을 주는 약물(NSAIDs, ACE 억제제)은 보류가 필요할 수 있습니다
- 신후성: 폐쇄 해소(BPH에서 요도카테터, 결석/종양에서 신루관)
체액 및 전해질 관리:
- 시간당 소변량을 모니터링합니다. 목표는 ≥30 mL/hour이며 정확 측정을 위해 유치도뇨관을 삽입합니다
- 고칼륨혈증 관리: insulin + dextrose(K⁺ 세포 내 이동), sodium bicarbonate, kayexalate(체외 K⁺ 제거), 심장 모니터링. ECG의 높은 T파와 QRS 확장을 확인합니다
- ECG 불안정을 동반한 중증 고칼륨혈증에서는 칼륨 저하 치료가 시행되는 동안 심근 흥분성 안정화를 위해 calcium-gluconate 지원을 예상합니다
- 핍뇨 시 체액 과부하 예방을 위해 수분 제한을 시행합니다
- 처방에 따라 sodium 및 수분 제한, 확립된 AKI에서는 식이 phosphorus 및 단백질 제한을 시행합니다
투석 적응증(중증 AKI): 치료 불응성 체액 과부하, 중증 고칼륨혈증, 증상성 요독증, 치료 불응성 대사성 산증. 혈액투석(급성), 복막투석, 또는 혈역학적으로 불안정한 대상자에서는 CRRT를 고려합니다.
- 투석 시작 시 일부 약물은 투석으로 제거되거나 투석 중 저혈압을 악화시킬 수 있으므로 치료 전 약물 검토를 조정합니다.
약물 안전:
- 신장으로 배설되는 모든 약물(digoxin, antibiotics, NSAIDs, contrast dye)은 회피하거나 용량을 조정합니다
- 신전성 AKI에서 용적 회복 전에는 ACE 억제제, ARBs, 이뇨제를 보류합니다
- 신장 용량 조정을 위해 약사와 협의합니다
- 섭취/배설량을 근무조마다 정확히 측정·기록하고 24시간 추세화합니다
- 체액 균형 판단을 위해 일일 체중을 모니터링합니다(약 1 lb 증가는 대략 1 L 체액 축적을 반영 가능). 특히 투석 관리 창에서 중요합니다
급성 핍뇨
6시간 연속으로 소변량이 <0.5 mL/kg/hour이면 AKI 기준에 해당하며 즉시 제공자에게 알려야 합니다. 검사실 확정을 기다리지 말고 임상 단서에 따라 행동합니다.
관련 개념
- 비뇨기계 — AKI에서 정상 사구체 여과와 신원 기능이 교란됩니다.
- 신장 질환 — AKI는 CKD 발생 위험 요인이며 급성과 만성 양상 비교가 필요합니다.
- 칼륨 균형 장애 — AKI에서 고칼륨혈증 관리는 최우선 전해질 합병증입니다.
- 복막투석 및 혈액투석 간호 관리 — 중증 AKI에서 투석 방식과 간호입니다.
- 체액 과다(고혈량증) — 핍뇨성 AKI의 체액 과부하 관리입니다.
- 방광 사정 — AKI에서 소변량 모니터링과 핍뇨 인지에 중요합니다.
자가 점검
- 임상 병력과 검사 수치를 기반으로 신전성 AKI와 신성 AKI를 어떻게 구분합니까?
- AKI 환자의 칼륨 수치가 6.8 mEq/L이고 ECG에서 높은 T파가 관찰됩니다. 우선 간호 조치는 무엇입니까?
- AKI 환자에서 간호사는 언제 IV 수액 투여를 보류해야 하며, 어떤 사정 소견이 이 결정을 안내합니까?