皮肤系统

关键点

• 皮肤系统可防护损伤、感染和液体丢失。
• 核心结构包括皮肤、毛发和指甲，具备分层屏障与感觉功能。
• 皮肤系统是人体最大的器官层级系统。
• 皮肤表现可提示其他系统功能异常（例如灌注不足时的发绀）。
• 皮肤完整性受损可仅累及浅表皮层或累及深层组织，所需升级处理不同。
• 老年皮肤更薄且更脆弱，增加皮肤撕裂和压伤风险。
• 护理助理（CNA）预防重点包括湿度控制、减压和降低摩擦/剪切力。

病理生理

皮肤系统包括皮肤及其附属结构，形成保护性屏障。皮肤三大层为表皮（外层保护面）、真皮（含毛囊和腺体的血管与感觉支持层）以及皮下层/皮下组织（富含脂肪的缓冲与保温层）。

Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.21.1.

表皮是薄的上皮屏障，可保护深层组织免受失水、机械和化学创伤、微生物暴露及紫外线损伤。多数体表部位表皮有四层，掌跖部有五层（含透明层）。 表皮由深至浅依次为：基底层、棘层、颗粒层、透明层（厚皮肤）和角质层。 基底层黑素细胞产生黑色素，可帮助保护角质形成细胞和浅表神经末梢免受紫外线损伤，并决定皮肤颜色。角质形成细胞产生角蛋白，这是一种防水结构蛋白，可增强屏障功能。 皮肤颜色受黑色素、胡萝卜素和血红蛋白影响，局灶性黑素细胞聚集可表现为雀斑。 新近紫外线暴露后，黑色素合成会在数日内升高，常于约 10 天达到高峰，因此早期日晒在最大色素保护形成前仍可导致晒伤。 基底层 Merkel 细胞支持轻触觉，棘层 Langerhans 细胞支持一线免疫监视；生理学框架还指出这些抗原呈递细胞可来源于骨髓。颗粒层中，富含糖脂的屏障形成和角化可减少经表皮水分丢失。 角质层是表皮最厚层（约占表皮厚度的四分之三），并通过屏障肽参与抗微生物宿主防御。

表皮包含汗管开口和可见毛干。真皮包含毛囊、皮脂腺、血管、汗腺和神经末梢。皮下层之下是肌肉、韧带和肌腱等更深结构。 皮肤系统腺体属于外分泌结构，分泌物经导管释放至上皮表面；不同于将激素直接释放入血流的内分泌腺。 真皮分为浅层乳头层和深层网状层，共同提供血管支持、痛触觉感受、体温调节、胶原结构支撑及对表皮的营养输送。 皮脂腺分布于大多数皮肤（掌跖除外），分泌皮脂帮助皮肤和毛发防水。小汗腺分布广泛，通过汗液蒸发散热；顶泌汗腺（腋窝、会阴、乳晕）在青春期后更活跃，可分泌乳白样汗液。 小汗腺汗液为低渗，含水、氯化钠、微量代谢废物、抗体和抗菌肽（例如 dermcidin），其屏障防御价值不仅限于降温。 顶泌汗腺分泌物含更多有机成分，更易被细菌分解并产生异味。 皮下层将皮肤锚定于下方组织，提供抗创伤缓冲，储存主要脂肪储备（约占全身脂肪细胞的一半），并支持血管与淋巴转运。 皮肤功能也具有心理社会影响，因为可见皮肤外观会影响自我形象和社会互动。 立毛肌收缩会产生立毛反应（鸡皮疙瘩），属于交感“战或逃”反应及有限保温机制。

毛发由角化细胞形成。毛囊内毛根为活体部分，皮肤外毛干为非活体部分。除黏膜、唇、掌、跖外，毛囊分布于多数体表区域。 毛根周围神经丛使毛发对轻微环境移动和接触高度敏感。

指甲是坚硬角化结构，支持指尖保护、感觉和精细操作功能。基本解剖包括甲根、甲板和游离缘，以及下方甲床和周围甲襞。

在衰老和慢病背景下，真皮厚度和弹性下降，降低对压力、潮湿和摩擦的耐受。皮脂和汗液分泌减少会增加皮肤干裂和瘙痒风险并削弱体温调节，提高热相关疾病脆弱性。黑色素模式变化可致色素分布不均，出现局灶性色素沉着或减退。弹性纤维退变和脂肪再分布可增加皱纹与松弛，皮肤回弹下降可表现为“皮肤帐篷征”，持续存在时也可提示脱水。年龄相关表皮有丝分裂活性下降会减慢伤口愈合并降低压力/疼痛感受；老年人伤口愈合速度可比年轻人慢至约 4 倍。

婴幼儿体温调节和屏障成熟尚不完善。婴儿皮肤更薄、色素更少，表皮-真皮连接更松，皮下保温较低且通透性更高；这会增加散热、摩擦损伤/水疱风险、紫外线脆弱性以及外用物吸收。早产儿的真皮-表皮连接更弱，胶原、水分和黑色素储备更低，脆弱性和感染风险更高。儿童皮脂腺虽已存在，但在青春期前相对不活跃。

骨突处持续受压会损害灌注并导致局部组织损伤。剪切力和摩擦会加速表皮分离与皮肤撕裂。

皮肤吸收具有直接用药与毒物意义：经皮治疗可产生局部/全身效应（例如东莨菪碱、雌激素/睾酮、尼古丁、部分阿片类/避孕药），无屏障防护时也可发生意外接触吸收。 对高风险经皮药物（例如芬太尼），应使用手套和接触预防，因为非意图性皮肤吸收可致伤害。 通过出汗的皮肤排泄可清除水、电解质及少量含氮废物（例如尿素、尿酸、氨），并支持热平衡。 皮肤启动的维生素 D 合成始于紫外线将 7-脱氢胆固醇转化为胆钙化醇，随后在肝肾羟化为活性骨化三醇。 人群层面在汗腺活性、体味模式、黑色素分布和热适应反应方面存在差异。

由于皮肤损伤会增加感染和失动风险，强调预防的日常护理至关重要。

分类

• 屏障功能：防护病原体、创伤和液体失衡。
• 生理功能维度：支持防护、体温调节、感觉、吸收/排泄及维生素 D 合成。
• 分层解剖：表皮、真皮和皮下层各自承担不同的防护、感觉和缓冲角色。
• 附属结构：毛发和指甲有助于保温、感觉、防护和功能支持。
• 完整性诊断轴：皮肤与组织完整性受损可区分浅表皮层损伤与深部组织损伤。
• 压力相关风险：长期受压和剪切导致组织损伤。
• 湿度相关风险：失禁或出汗引起的浸渍。
• 衰老脆弱性：皮肤变薄、脆弱，愈合储备下降。

护理评估

NCLEX 重点

优先识别不可压退红斑，并对高风险住民实施预防策略。

• 检查骨突和皮肤褶皱处是否有发红、破损、潮湿损伤或皮肤撕裂。
• 在住院流程中，于入院约 24 小时内完成并记录基线全面皮肤评估，随后按状态/政策持续序贯复评。
• 纳入高风险检查区：骨突、皮肤褶皱/会阴、手指/趾间以及可移除医疗器械下方皮肤。
• 区分增加组织损伤风险的灌注模式发现：
  • 动脉模式：皮肤凉/苍白、活动痛、缺血性溃疡趋势
  • 静脉模式：水肿、小腿棕色皮革样皮肤、渗出性溃疡趋势
• 皮肤颜色评估需适配基础肤色；深色皮肤筛查苍白时可评估黏膜（例如牙龈/睑结膜）。
• 对不同肤色的黄疸筛查，除总体皮肤颜色外，还应检查巩膜和硬腭；新发黄疸需及时报告。
• 识别不同肤色中的色素模式差异；深色皮肤可能出现炎症后色素沉着、瘢痕疙瘩倾向及其他非恶性色素改变。
• 在深色皮肤中，鉴别正常变异与病理时可纳入黑丘疹性皮肤病、白癜风、糠秕样鳞屑及皮肤干燥/脱发表现的模式识别。
• 评估会延长受压时间的活动受限因素。
• 在翻身和转运中识别摩擦/剪切来源。
• 评估感觉缺陷（例如糖尿病神经病变），并强化每日足部检查以识别未察觉外伤。
• 在新生儿和婴儿中，同时筛查热量丢失与过热；体温失调可表现为皮肤潮红/发热、痱子、头发湿汗、心动过速、呼吸急促、烦躁、嗜睡或反应差。
• 在婴儿中，预期可见良性新生儿皮肤变异（例如短暂痤疮样皮疹和较粗糙的早期皮肤质地），同时对进行性炎症/感染变化保持升级警惕。
• 使用婴儿热安全宣教：避免过度包裹/电热垫，保持通风，并将室温目标设在约 68 至 72 degrees F（20 至 22 degrees C）。
• 在儿童和青少年群体中，筛查活动相关皮肤损伤风险及学龄期常见感染性皮肤问题（例如头虱病、脓疱疮、疥疮、癣感染、水痘），同时在宣教中保留与年龄相符的自主性。
• 在青春前期和青春期阶段，重新评估皮脂分泌变化，因为皮脂活动增加会提升痤疮倾向模式。
• 若存在弥漫性皮疹样红点，进行压退试验；不可压退瘀点或紫癜需紧急通知医师。
• 存在灌注疑虑时纳入甲床毛细血管再充盈评估；预期快速回流（常约 2 秒内），持续延迟（例如 >3 秒）需结合情境升级评估。
• 谨慎使用皮肤弹性评估脱水，尤其在老年人中因年龄相关弹性下降而可靠性降低。
• 若存在水肿，区分凹陷性与非凹陷性，并按深度和回弹时间分级凹陷性水肿（1+ 至 4+）以追踪进展。
• 对已知或疑似淋巴水肿的单侧肢体肿胀，保护患肢免受可避免束缚/创伤，并按医嘱执行肢体警示限制（例如避免在患侧测血压）。
• 将异常瘀斑或烧伤分布模式视为潜在虐待/忽视指征，按政策升级并报告。
• 在婴儿中区分真皮黑色素增多症与瘀斑：先天性蓝灰色斑通常不可压退，且常随时间减淡。
• 对认知受损患者，简化皮肤检查指导，纳入照护者参与，并在评估中使用与发展阶段相符的沟通方式。
• 将沟通方式和查体步骤与发展水平匹配（例如婴儿在照护者膝上检查，而学龄儿童/青少年可直接沟通），以提高评估可靠性和参与度。
• 及时向护士报告早期皮肤变化，以便及时干预。

护理干预

• 按计划为依赖型住民翻身并对受压点减压。
• 失禁后保持皮肤清洁、干燥和受保护状态。
• 支持补液/营养并规律保湿干燥皮肤，同时保持皮肤褶皱清洁且充分干燥。
• 在新生儿即刻护理中，通过出生/沐浴后充分擦干、预热毯帽、避免穿堂风及稳定时皮肤接触皮肤支持来减少散热。
• 对婴儿和依赖型儿童，指导照护者执行保护性常规（修短指甲或戴手套、温水沐浴、及时报告皮疹/病变）。
• 强化婴儿皮肤吸收预防（例如避免在小婴儿使用非必要外用产品，并对防晒/皮肤产品提供年龄适配指导）。
• 使用提拉单技术而非拖拽，以减少剪切力。
• 保持床单平整，避免受压部位下方起皱。
• 执行医嘱减压床面和支持装置。

可避免损伤风险

漏做翻身、潮湿管理不足或粗暴搬动可导致可预防的皮肤破损和并发症。

药理学

药物类别	示例	关键护理考虑
[topical-skin-protectants]	屏障霜	按照护计划使用以降低潮湿相关损伤风险。
[antibiotics]	皮肤感染治疗情境	早期报告皮肤变化有助于及时升级治疗。

临床判断应用

临床情景

一名卧床且失禁的住民出现持续足跟发红和骶部潮湿刺激。

• 识别线索：压力与潮湿损伤前驱表现。
• 分析线索：当前预防计划不足以覆盖其风险等级。
• 优先假设：当前优先是足跟减压与湿度控制。
• 提出方案：提高翻身执行可靠性、悬空足跟、实施屏障护理并改善床单平整度。
• 采取行动：执行干预并向护士报告发现。
• 评估结果：皮肤完整性稳定，未进展为开放性损伤。

相关概念

• 移动与体位摆放患者 - 翻身技术会直接影响剪切力和压力风险。
• 皮肤与组织完整性受损 - 提供 NANDA 对齐的深度区分及高风险伤口愈合因素。
• 失动并发症 - 失动会增加皮肤破损脆弱性。
• 整理有人床 - 床单管理会影响潮湿和摩擦暴露。
• 身体力学与安全设备使用 - 安全搬运可减少移动过程中的皮肤创伤。
• 记录与报告数据 - 客观记录皮肤变化可支持及时升级处理。
• 癣感染 - 儿童与青少年常见真菌性皮肤模式识别与预防。
• 水痘 - 具传染性的儿科疱疹性皮疹模式，需落实隔离与并发症筛查重点。

自我检查

1. 哪些日常护理行动最能降低压伤风险？
2. 为什么剪切力会在早期皮肤看似完整时仍造成更深层组织损伤？
3. 哪些发现应立即报告以启动皮肤完整性升级处理？