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骨折

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骨折

要点

  • 骨折是正常骨完整性的中断，可从细小裂纹到完全分离不等。
  • 骨折模式（如开放性、粉碎性或病理性）会影响紧急程度、感染风险与治疗路径。
  • 准确识别类型有助于安全复位、固定与并发症监测。
  • 愈合过程依次经历血肿、肉芽组织、骨痂、成骨细胞骨形成与重塑阶段。
  • 全球负担高，年度发病数巨大且症状患病率持续存在。

病理生理

骨折发生于外力或基础骨脆弱性超过结构耐受时。损伤可由直接创伤、扭转/压缩应力、反复应力或削弱骨强度的疾病状态引起。

临床严重度取决于移位程度、皮肤破损、碎片数量以及周围软组织和神经血管结构受累情况。

常见骨折机制包括机动车碰撞、运动损伤与跌倒。周围软组织常同时受累，创伤部位常见水肿、出血、肌腱损伤与神经损伤并存。

骨愈合在受伤后立即启动，先形成血肿，继而进入肉芽组织形成、骨痂稳定、成骨细胞编织骨替代及重塑为更强层板骨。愈合常约需 6 周，但在高龄、共病或并发症负担下可延长至数月。

分类

  • 闭合性（单纯性）：骨折但无皮肤穿破。
  • 开放性（复合性）：骨折并穿破皮肤，污染/感染风险更高。
  • 横形骨折：骨折线横贯骨体。
  • 螺旋骨折：扭转外力形成螺旋样骨折线。
  • 粉碎性骨折：骨折为多个碎片。
  • 嵌插骨折：一个骨折片嵌入另一个骨折片。
  • 青枝骨折：不完全骨折，儿童更常见。
  • 斜形骨折：骨折线斜向穿过骨体。
  • 应力性骨折：由反复负荷造成的小裂纹。
  • 完全骨折：骨完全分离为两块或以上。
  • 不完全骨折：存在裂隙但未完全分离。
  • 压缩性骨折：骨塌陷/压碎模式，常见于椎体。
  • 病理性骨折：由基础疾病导致骨脆弱而发生的骨折。
  • 髋部骨折模式：
    • 关节囊内：发生在关节囊内的股骨颈骨折。
    • 关节囊外：发生在关节囊外、累及近端股骨区域的骨折。

常见骨折模式，包括闭合性、开放性、横形、螺旋、粉碎、嵌插、青枝与斜形 Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.10.6.

风险因素

  • 年龄增长与跌倒创伤。
  • 骨折风险见于所有年龄与性别人群，但老年人发生严重髋部骨折事件的风险更高。
  • 骨质疏松（骨密度下降与脆性骨折风险）、转移性癌症与内分泌疾病负担（如库欣相关骨脆性）。
  • 长期糖皮质激素暴露。
  • 低体力活动与负重运动减少。
  • 营养不良与遗传易感性。
  • 绝经后状态下激素介导的骨密度下降。

骨愈合阶段

  • 血肿形成（约 48-72 小时）：破裂血管在骨折处形成血凝块支架。
  • 血肿向肉芽组织转变：血管与细胞浸润清除受损组织。
  • 骨痂形成：胶原-软骨性软骨痂稳定骨折端。
  • 成骨细胞增殖：编织骨逐步替代软骨痂。
  • 骨重塑：编织骨成熟为更强的层板结构。
  • 愈合完成：常约 6 周，但在高风险情境下可延长至约 6 个月。

护理评估

NCLEX 重点

早期优先项是识别不稳定骨折模式并保护神经血管功能。

  • 评估受伤机制与可能受力模式。
  • 评估骨折类型线索（开放与闭合、移位、碎裂、部分与完全）。
  • 评估疼痛、畸形、肿胀与活动受限。
  • 评估远端循环、感觉与运动，识别威胁肢体的功能受损。
  • 疑似髋部骨折时，评估无法负重、无法抬起/旋转患肢、瘀斑/肿胀、患肢缩短与外旋。
  • 评估多系统发现：
    • 肌肉骨骼：局部压痛、骨擦感、畸形、ROM 受限。
    • 皮肤系统：瘀斑、出血/血肿、伤口或皮肤破损、红斑/温热。
    • 神经/心血管：麻木、无力、苍白、皮温低、毛细血管再充盈延迟、远端脉搏减弱。
    • 呼吸/胃肠：肋骨骨折相关浅快呼吸与疼痛相关恶心/呕吐。
    • 心理社会：焦虑、痛苦及 ADL 功能受扰。

潜在并发症

  • 急性筋膜间隔综合征（ACS）：肌筋膜间隔内压力升高引发缺血-水肿循环，威胁不可逆肌肉/神经损伤。

筋膜间隔综合征示意图：肿胀肌群压迫血管与神经 Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.13.4.

  • ACS 六个 P 预警征：与损伤程度不相称的疼痛、感觉异常、温度异常、苍白、无脉、瘫痪。
  • ACS 治疗情境：当石膏过紧为诱因时需紧急松解，必要时行急诊筋膜切开减压。
  • 其他主要并发症：低血容量性休克、脂肪栓塞综合征、DVT、感染及延迟愈合/不愈合-畸形愈合。
  • 脂肪栓塞高风险窗口：长骨骨折（尤其股骨）后约 24-72 小时最需警惕。
  • 脂肪栓塞线索：呼吸窘迫、意识改变、瘀点样皮疹与发热；需紧急升级。
  • DVT 预防情境：早期活动、抗凝治疗及在指征明确时使用弹力袜。

诊断性检查

  • X 线是评估骨折部位与范围最常用的一线检查。
  • 计算机断层扫描（CT）有助于明确复杂骨折及周围结构细节。
  • 磁共振成像（MRI）支持隐匿骨折与软组织/韧带-肌腱评估。
  • 在儿科骨折情境中，超声可提升生长板可视化。
  • 当怀疑转移性疾病为骨折病因时，可使用骨扫描。

护理干预

  • 在避免不必要移动的前提下稳定并保护受伤部位。
  • 对开放性骨折发现与神经血管恶化进行紧急升级。
  • 高频进行远端神经血管检查，并追踪 5 P 发现（pain、pulse、pallor、paresthesia、paralysis）。
  • 按医嘱计划准备影像、复位与固定流程。
  • 在髋部骨折情境中，预判时间敏感的手术规划（常约 48 小时内）及 ORIF 或关节置换路径。
  • 强化损伤保护与随访预期。
  • 监测 ACS，并对六个 P 进展或灌注/感觉恶化立即升级。
  • 对疑似脂肪栓塞恶化，紧急通知医师，必要时启动快速反应流程，并在准备更高级气道支持时先实施氧疗支持。
  • 强化 DVT 预防措施，并监测单侧肿胀、温热、发红与疼痛。
  • 在石膏或夹板固定期间，强化医嘱下仍可安全进行的活动/ROM 训练。

骨折复位与稳定

  • 闭合复位：非手术手法复位，随后石膏/夹板/支具固定。
  • 闭合复位舒适支持：因复位常剧痛，常使用局麻/镇静/镇痛组合。
  • ORIF（切开复位内固定）：手术复位并以内固定器械（针、板、棒、螺钉）稳定；除非症状需要，器械常留置。
  • 外固定：在骨折近远端经皮置入针/钢丝并连接外部支架；常用于开放性骨折、重污染伤口及部分骨盆骨折，且常作临时稳定。
  • 部分关节骨折中的关节置换：累及重要关节的重度骨折模式（如肩、肘、髋、膝）可能需关节置换手术。

固定与牵引

  • 通过石膏、夹板或支具固定可限制运动，以维持骨对线并支持愈合。
  • 石膏/夹板固定时长常约 3-8 周，取决于骨折部位与严重度。
  • 牵引可通过控制性牵拉与反牵引实现骨折对线并减少肌痉挛。
  • 牵引力应缓慢、持续施加，常通过绳索-滑轮-配重系统维持持续对线张力。
  • 皮牵引（Buck 牵引）：常用配重与牵引靴设置，多为手术或 definitive 复位前的临时措施。
  • 骨牵引：在骨折远端骨内置入针、钢丝或螺钉并连接牵引配重实现复位。
  • 在多发伤合并多处骨折时，骨牵引可在手术前用于改善对线，同时稳定其他损伤。
  • 牵引照护优先项包括：配重持续悬空、绳滑轮系统完整、对线检查、皮肤保护、针道无菌照护与远端神经血管高频复评。
  • 外固定针道照护包括轻柔每日清洁并仔细干燥（避免擦揉/摩擦），并及时报告发红、渗液、肿胀或疼痛加重。
  • 在可用时提供或摆放医嘱吊环架支撑，以帮助更安全的自主体位调整且不破坏牵引对线。

健康教育

  • 按医嘱局部冰敷/冷敷每次约 10-20 分钟，早期肿胀阶段清醒时常每 1-2 小时一次。
  • 在适应证明确时将受伤肢体抬高至接近心脏水平，以减轻肿胀与不适。
  • 强化辅助器具、石膏、夹板及渐进 ROM/步行计划的安全使用。
  • 石膏教育：保持石膏干燥，避免向石膏内插入物品，检查边缘/皮肤，并报告麻木、刺痛、颜色改变、异味、渗液、疼痛加重或灌注变化。
  • 对非防水石膏，淋浴时遮盖石膏以保持石膏材料干燥并维持贴合。
  • 对外固定照护，教授每日针道/伤口观察，并及时报告提示感染风险的发红、发热、肿胀、渗液或疼痛加重（包括 骨髓炎）。
  • 石膏/夹板移除后，预期需复评畸形、肿胀、疼痛、远端活动、远端脉搏/灌注及随访 X 线愈合状态。
  • 强调均衡饮食并保证足量蛋白摄入，以支持组织和骨愈合。

并发症升级

对开放性骨折与远端神经血管恶化发现应立即升级，以防永久性伤害。

药理学

药物类别示例关键护理注意事项
[analgesics]阿片类、局麻药情境充分镇痛可支持评估与安全体位管理。
[nsaids]布洛芬类情境在部分骨折愈合方案中，因畸形愈合顾虑可限制/避免使用 [nsaids]。
[antibiotics]开放性骨折与术后情境皮肤完整性破坏时，早期感染风险管理至关重要。
[anticoagulants]骨折后预防情境在骨折/术后活动减少阶段支持 DVT 预防。

临床判断应用

临床情景

一名患者跌倒后就诊，前臂剧痛、明显畸形，且覆盖皮肤破口可见骨外露。

  • 识别线索：开放性骨折，污染风险高。
  • 分析线索：即时优先项是预防感染、稳定伤情与保全神经血管功能。
  • 确定优先假设：肢体存活与系统性感染预防最紧急。
  • 提出解决方案：保护伤口、启动紧急升级并准备复位/最终处理。
  • 采取行动：进行聚焦远端检查、支持已下达干预并记录趋势发现。
  • 评估结局：神经血管状态保持稳定，且骨折最终处理安全推进。

相关概念

自我检查

  1. 为什么开放性与闭合性骨折分类会改变紧急程度？
  2. 哪些骨折模式最提示不稳定损伤负担？
  3. 哪些远端发现提示紧急神经血管受损？

关系图谱

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