Medicamentos antivirales

Puntos clave

• Los antivirales se usan para infecciones virales seleccionadas.
• Las subclases principales incluyen antiherpes, antiinfluenza, antihepatitis y antirretrovirales.
• El patrón de acción central es la inhibición de la reproducción viral en diferentes etapas del ciclo de vida.
• Los antivirales son específicos por clase y por virus; la selección depende del tipo de infección y del momento del tratamiento.
• Los antivirales para COVID-19 son sensibles al tiempo y requieren revisión de interacciones medicamentosas antes de iniciarlos.
• Los antibióticos no tratan infecciones virales.

Panorama de la clase

La terapia antiviral se dirige a pasos del ciclo de vida viral para reducir la carga viral y la progresión de la enfermedad. Como la estructura y la replicación viral varían según el patógeno, el tratamiento antiviral no es único para todos y debe ajustarse al virus sospechado o confirmado.

A diferencia de las bacterias, los virus dependen de la maquinaria de la célula huésped para replicarse. Por eso muchas infecciones virales son autolimitadas y por eso el momento de inicio antiviral y la estratificación de riesgo del huésped afectan de forma importante el beneficio.

Aspectos destacados de subclases

Agentes antiherpes (Acyclovir)

• Mecanismo: Acyclovir causa terminación de la cadena de ADN viral durante la replicación.
• Indicaciones comunes: Infecciones por herpes y familia varicela (por ejemplo herpes genital, varicela, herpes zóster), además de rutas seleccionadas de tratamiento para Epstein-Barr y citomegalovirus.
• Administración: Se usan vías PO, IV o tópica; evitar uso IM/subcutáneo. Administrar infusiones IV durante al menos 1 hora para reducir riesgo de lesión tubular renal.
• Prioridades de enseñanza: Iniciar temprano tras el inicio de síntomas, fomentar ingesta de líquidos y evitar contacto sexual mientras haya lesiones genitales.
• Uso episódico vs supresivo: La terapia episódica es más efectiva cuando se inicia dentro de aproximadamente 24 horas del inicio de lesiones; el uso supresivo crónico reduce frecuencia de brotes y riesgo de transmisión.
• Límites del efecto esperado: No cura el herpes, pero puede reducir gravedad/duración de las lesiones y puede usarse en esquemas supresivos de dosis menor.
• Enfoque de seguridad: Vigilar nefrotoxicidad, malestar GI, deterioro renal y disminución del umbral convulsivo.

Agentes antiinfluenza (Oseltamivir)

• Mecanismo: Oseltamivir bloquea la liberación del virus influenza desde células infectadas.
• Indicación crítica por tiempo: La mejor reducción de síntomas ocurre cuando se inicia dentro de 48 horas del inicio de síntomas de influenza.
• Otros usos: Rutas posexposición o profilácticas en entornos de alto riesgo.
• Administración: Dosis oral; administrar con alimentos para reducir malestar GI.
• Opción de vía alternativa: Zanamivir inhalado puede usarse cuando la terapia oral no es adecuada, pero debe evitarse en asma/EPOC porque el riesgo de broncoespasmo es clínicamente significativo.
• Alternativa hospitalaria/de vía: Peramivir IV puede usarse en rutas seleccionadas de influenza moderada a grave cuando las opciones orales/inhaladas no son prácticas.
• Consejería sobre vacuna: Oseltamivir no reemplaza la vacunación anual contra influenza.
• Enfoque de seguridad: Vigilar malestar GI, reacciones graves de hipersensibilidad cutánea y síntomas neuropsiquiátricos (especialmente en niños).
• Usar con precaución: Falla renal, enfermedad cardíaca o respiratoria crónica, o cualquier condición que pueda requerir hospitalización inminente.

Agentes antihepatitis (Adefovir)

• Mecanismo: Los análogos de nucleósidos/nucleótidos inhiben la ADN polimerasa viral y pueden terminar la elongación de la cadena de ADN viral.
• Indicaciones comunes: Rutas de supresión de HBV crónica y esquemas de curación con antivirales de acción directa (DAA) para HCV.
• Patrón de tratamiento: Terapia prolongada (a menudo >1 año o indefinida) para mantener o mejorar la función hepática cuando hay enfermedad activa.
• Enfoque de seguridad: Riesgo de exacerbación aguda grave de HBV, nefrotoxicidad, acidosis láctica y hepatomegalia grave.
• Prioridades de enseñanza: Ofrecer prueba de VIH antes/durante el tratamiento, enseñar no suspender medicación sin indicación del proveedor y vigilar función hepática durante varios meses después de suspender la terapia.
• Precaución por resistencia: VIH no reconocido en contextos de HBV crónica puede aumentar el riesgo de resistencia antirretroviral.
• Prioridad de adherencia en HCV: Los esquemas DAA (por ejemplo basados en sofosbuvir) pueden lograr curación virológica cuando se toman durante el curso completo de 12-24 semanas; la supresión incompleta aumenta riesgo de resistencia.

Antirretrovirales (Subclase antiviral relacionada con ART)

• Mecanismo: Impiden la replicación de VIH y se usan en esquemas de ART.
• Ejemplo prototipo: Combinaciones de lamivudine-zidovudine para atención de VIH.
• Precaución de dosificación: Las formulaciones de lamivudine para VIH-1 usan mayor contenido de dosis activa que las formas solo para HBV; usar productos apropiados para VIH en el tratamiento de VIH.
• Prioridades de enseñanza: Reforzar que ART no cura el VIH y que la transmisión aún puede ocurrir; combinar tratamiento con prácticas de sexo seguro y prevención de exposición a sangre.
• Enfoque de seguridad: Vigilar diuresis y laboratorios renales; observar acidosis láctica y hepatomegalia grave.
• Escalamiento urgente: Suspender medicación y notificar al proveedor si aparecen síntomas de pancreatitis (por ejemplo dolor abdominal súbito, náusea o ictericia).

Rutas antivirales anti-COVID-19

• Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid): Nirmatrelvir inhibe la proteasa viral; ritonavir potencia niveles mediante inhibición intensa de CYP3A4. Revisar el perfil completo de medicamentos antes de iniciar por alto riesgo de interacciones.
• Ventana de tiempo: Iniciar nirmatrelvir/ritonavir lo antes posible y no más tarde de aproximadamente 5 días desde el inicio de síntomas.
• Remdesivir: Inhibidor IV de ARN polimerasa usado en general cuando la terapia oral no es adecuada o cuando la ventana de inicio de síntomas supera criterios de opciones orales (comúnmente dentro de aproximadamente 7 días). Vigilar función renal y riesgo de hipersensibilidad a la infusión.
• Molnupiravir: Estrategia oral de inducción de errores en ARN usada cuando las opciones preferidas no son adecuadas (por ejemplo carga de interacciones o limitaciones renales); iniciar dentro de aproximadamente 5 días del inicio de síntomas.
• Contexto hospitalario con requerimiento de oxígeno: Dexamethasone es un coadyuvante no antiviral común para reducir lesión pulmonar inflamatoria en COVID-19 grave hospitalizado.

Consideraciones de enfermería

• Verificar que el patrón de infección respalde tratamiento antiviral y no antibacteriano.
• Reforzar adherencia al esquema antiviral prescrito y a los planes de seguimiento.
• Enseñar que muchos antivirales pueden reducir gravedad o duración, pero pueden no curar la infección viral subyacente.
• Fomentar hidratación y vigilar estrechamente función renal para antivirales de eliminación renal (por ejemplo rutas con acyclovir/valacyclovir).
• Vigilar CBC cuando exista riesgo de supresión medular y evaluar cambios del estado mental en clientes que reciben antivirales IV con deterioro renal.
• Para esquemas que contienen ritonavir, realizar conciliación farmacológica enfocada en interacciones antes de la primera dosis y durante cambios de tratamiento.
• Para tratamiento anti-COVID, confirmar el momento de inicio de síntomas antes de iniciar para evitar inicios tardíos de bajo beneficio.
• Vigilar progresión pese al tratamiento y escalar cuando aparezca inestabilidad respiratoria o hemodinámica.
• Reforzar manejo de fatiga con periodos de descanso planificados durante la terapia cuando los síntomas sean significativos.

Alertas de seguridad de alto riesgo

• Ganciclovir: Riesgo de supresión medular grave (granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia) y preocupaciones por toxicidad reproductiva/carcinogenicidad.
• Cidofovir: Riesgo mayor de nefrotoxicidad; evitar con otros agentes nefrotóxicos.
• Rutas con sofosbuvir: Vigilar riesgo de reactivación de HBV en coinfección HBV/HCV.
• Rutas con tenofovir: Suspender terapia puede precipitar exacerbación aguda de HBV; no discontinuar sin seguimiento supervisado.

Conceptos relacionados

• antibióticos - No son efectivos para infecciones virales.
• terapia antirretroviral - Esquema antiviral especializado para manejo de VIH.
• infecciones virales respiratorias - Grupo común de enfermedad viral que requiere cuidado de soporte más uso antiviral selectivo.
• hepatitis B - Las rutas de HBV crónica pueden requerir supresión antiviral prolongada.
• hepatitis C - El tratamiento de HCV ahora se centra en antivirales de acción directa en la mayoría de contextos.
• optimización de antimicrobianos - Previene exposición innecesaria a antibióticos en cuadros de enfermedad viral.

Autoevaluacion

1. ¿Por qué es importante el diagnóstico específico del patógeno antes de seleccionar terapia antiviral?
2. ¿Por qué la efectividad de oseltamivir está fuertemente vinculada a las primeras 48 horas de síntomas?
3. ¿Qué sistemas orgánicos requieren vigilancia estrecha al usar antivirales antihepatitis?