VIH y SIDA
Puntos clave
- El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) destruye de forma progresiva linfocitos T CD4+ colaboradores, y deteriora inmunidad mediada por celulas.
- SIDA (sindrome de inmunodeficiencia adquirida) se diagnostica cuando el conteo de CD4 cae por debajo de 200 cells/uL o aparece una enfermedad definitoria de SIDA.
- La terapia antirretroviral (ART) suprime replicacion viral, restaura funcion inmune y previene progresion, pero no cura el VIH.
- La adherencia es la preocupacion de enfermeria de maxima prioridad: dosis omitidas llevan a resistencia farmacologica y falla terapeutica.
- Deben usarse precauciones estandar con TODOS los pacientes sin importar estado de VIH.
- En embarazo, tamizaje universal y supresion viral sostenida con ART son centrales para reducir transmision perinatal.
Fisiopatologia
El VIH se une a receptores CD4+ y correceptores CCR5/CXCR4 en linfocitos T colaboradores. La transcriptasa reversa convierte ARN viral en ADN, que la integrasa incorpora al ADN de la celula huesped. La celula infectada se vuelve una fabrica viral que produce nuevas particulas de VIH que brotan e infectan celulas CD4 adicionales.
A medida que se destruyen celulas CD4, la inmunidad mediada por celulas se deteriora de forma progresiva, dejando al paciente vulnerable a infecciones oportunistas, patogenos que no causarian enfermedad en personas inmunocompetentes.
Etapas de infeccion por VIH
| Etapa | Conteo CD4 | Caracteristicas |
|---|---|---|
| Etapa 1: VIH agudo | >=500 cells/uL | Sindrome tipo gripe 2-4 semanas tras exposicion; alta carga viral; alta infectividad |
| Etapa 2: VIH cronico | 200-499 cells/uL | A menudo asintomatico; replicacion viral lenta continua; aun transmisible |
| Etapa 3: SIDA | <200 cells/uL | Infecciones oportunistas; sindrome de desgaste; alta carga viral; potencialmente mortal |
La estadificacion basada en CD4 apoya estratificacion de riesgo, pero la clasificacion no retrocede solo porque el conteo de CD4 suba tras respuesta al tratamiento.
Rutas de transmision
- Contacto sexual (el mas comun): sexo vaginal, anal u oral sin proteccion
- Sangre a sangre: compartir agujas de drogas IV, hemoderivados contaminados, lesiones por aguja
- Perinatal: transplacentaria, durante parto o por leche materna
El VIH no se transmite por contacto casual (apretones de mano, abrazos, comida/agua compartidas, tos, estornudos).
Infecciones oportunistas (enfermedades definitorias de SIDA)
| Infeccion | Umbral CD4 | Descripcion |
|---|---|---|
| Pneumocystis jirovecii [pneumonia] (PCP) | <200 cells/uL | Infeccion definitoria de SIDA mas comun; profilaxis con TMP-SMX |
| Encefalitis por toxoplasma | <100 cells/uL | Lesiones cerebrales; cefalea, alteracion de conciencia |
| Retinitis por citomegalovirus (CMV) | <50 cells/uL | Ceguera progresiva si no se trata |
| Complejo Mycobacterium avium (MAC) | <50 cells/uL | Infeccion diseminada; fiebre, sudoracion nocturna, perdida de peso |
| Sarcoma de Kaposi | Definitoria de SIDA | Lesiones cutaneas violaceas; asociada con HHV-8 |
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
Monitoree conteo CD4 (reserva inmune) y carga viral (efectividad terapeutica) en cada visita. Carga viral indetectable (<50 copies/mL) confirma efectividad de ART. CD4 <200 activa antibioticos profilacticos para PCP.
- Monitoree tendencias de conteo CD4 y carga viral.
- Asegure cadencia de acceso a tamizaje: prueba al menos anual para grupos de mayor riesgo, prueba al evaluar otras ITS y tamizaje prenatal con repeticion en embarazo tardio cuando el riesgo continua.
- En adultos de 50 anos y mayores, mantenga bajo umbral para prueba porque sintomas de VIH pueden atribuirse por error a patrones de comorbilidad relacionados con edad.
- Use logica de ventana diagnostica al evaluar exposicion reciente:
| Tipo de prueba de VIH | Que detecta | Ventana tipica de deteccion tras exposicion |
|---|---|---|
| Prueba de anticuerpos | Anticuerpos contra VIH | Hasta alrededor de 90 dias |
| Prueba antigeno/anticuerpo | Anticuerpos VIH + antigeno p24 | Alrededor de 18-45 dias (muestra venosa), 18-90 dias (puncion digital) |
| Prueba de acido nucleico (NAT) | ARN de VIH (virus directo) | Alrededor de 10-33 dias |
- Evalue sintomas constitucionales: fiebre, sudoracion nocturna, perdida de peso, fatiga, linfadenopatia.
- Evalue signos de infeccion oportunista: candidiasis oral (muguet), brotes de herpes, sintomas de neumonia, cambios neurologicos.
- Evalue adherencia a ART: conteo de pastillas, historial de resurtido, autorreporte del paciente, identificacion de barreras.
- Evalue efectos adversos de ART: sintomas GI, hepatotoxicidad, sindrome metabolico (asociado con PI), neuropatia periferica (NRTI antiguos).
- Evalue salud mental: depresion, ansiedad y malestar relacionado con estigma son comunes.
- Evalue determinantes sociales: estabilidad de vivienda, seguridad alimentaria, apoyo social, todos afectan adherencia.
Intervenciones de enfermeria
- Consejeria de adherencia a ART: enfoque no juzgador; explorar barreras (costo, efectos adversos, depresion, complejidad de horario); reforzar que adherencia consistente logra carga viral indetectable.
- Prevencion de infeccion: educar sobre higiene de manos, evitar alimentos poco cocidos, evitar exposicion a personas con infecciones activas; practicar higiene respiratoria y etiqueta de la tos.
- Precauciones estandar: aplicar precauciones estandar con TODOS los pacientes sin importar estado de VIH; bata, guantes, mascarilla y proteccion ocular segun riesgo de exposicion.
- Educacion para prevenir transmision: uso consistente de condon; principio U=U (Undetectable = Untransmittable, cuando la carga viral es indetectable, el riesgo de transmision sexual se aproxima a cero); programas de agujas limpias; PrEP para parejas.
- PrEP (profilaxis preexposicion): ofrecer a personas VIH negativas de alto riesgo mediante opciones orales diarias o inyectables de accion prolongada (comunmente cada 8 semanas); requiere monitoreo basal e intervalar de VIH.
- PEP (profilaxis posexposicion): debe iniciar dentro de 72 horas de exposicion potencial; esquema de ART continua por 28 dias.
- Planificacion preconcepcional: asesorar a pacientes que planean embarazo para optimizar adherencia a ART, evitar relaciones sin proteccion hasta que la supresion viral sea estable y reducir exposicion a alcohol/tabaco/drogas ilicitas.
- Prevencion perinatal: en embarazo con VIH, inicio rapido de ART y planificacion del parto dirigida por carga viral son claves; la supresion reduce en gran medida riesgo de transmision vertical.
- Consejeria de alimentacion infantil en embarazo/posparto con VIH: discutir opciones de formula o leche de donante; si se elige lactancia, reforzar adherencia materna continua a ART y consejeria sobre riesgo de transmision residual pero bajo cuando se mantiene supresion viral.
- Apoyo psicosocial: comunicacion terapeutica; preservar dignidad y confidencialidad; conectar con grupos de apoyo de VIH y servicios de salud mental.
- Nutricion: consultar nutricionista; mantener ingesta adecuada de proteinas y calorias; abordar sindrome de desgaste.
- Coordinacion interdisciplinaria: alinear planes de infectologia, atencion primaria, enfermeria, farmacia, nutricion, trabajo social y salud conductual para apoyar adherencia, seguridad de interacciones y estabilidad a largo plazo.
Protocolo por exposicion a pinchazo de aguja
Tras pinchazo de aguja o exposicion mucocutanea a sangre VIH positiva: (1) Lavar el sitio de inmediato con agua y jabon; (2) Reportar de inmediato a salud ocupacional; (3) Obtener pruebas basales/del origen relacionadas con exposicion segun protocolo si es posible; (4) Iniciar profilaxis posexposicion (PEP) dentro de 72 horas; el retraso reduce efectividad; (5) Continuar PEP por 28 dias.
Farmacologia
Ver terapia antirretroviral para panorama completo de clases de farmacos ART (NRTI, NNRTI, PI, INSTI, inhibidores de fusion, antagonistas CCR5).
| Ejemplo de regimen de primera linea | Clases de farmacos | Notas |
|---|---|---|
| Bictegravir/TAF/emtricitabine (Biktarvy) | INSTI + 2 NRTI | Una vez al dia; alta barrera genetica a resistencia |
| Dolutegravir + 2 NRTI | Base de INSTI | Preferido para la mayoria de pacientes |
Profilaxis de infecciones oportunistas:
| Umbral CD4 | Farmaco de profilaxis | Objetivo |
|---|---|---|
| <200 cells/uL | TMP-SMX (Bactrim) | PCP (Pneumocystis [pneumonia]) |
| <100 cells/uL | TMP-SMX +/- pyrimethamine | Encefalitis por toxoplasma |
| <50 cells/uL | Azithromycin o clarithromycin | MAC (Mycobacterium avium complex) |
Aplicacion del juicio clinico
Escenario clinico
Un paciente con VIH en ART por 2 anos tiene nuevo conteo CD4 de 148 cells/uL (antes 380) y carga viral de 12,500 copies/mL (era indetectable). Refiere omision de dosis con frecuencia.
- Reconocer pistas: Carga viral en ascenso, CD4 en descenso, falla de adherencia conocida en paciente con ART establecida.
- Analizar pistas: La no adherencia permitio replicacion viral y probable desarrollo de resistencia farmacologica.
- Priorizar hipotesis: Resistencia farmacologica e inmunosupresion en etapa SIDA son las mayores preocupaciones.
- Generar soluciones: Iniciar prueba genotipica de resistencia; reevaluar regimen de ART; abordar barreras de adherencia; iniciar profilaxis PCP (CD4 <200); derivar a trabajo social para servicios de apoyo.
- Tomar accion: Consejeria de adherencia sin juicio; coordinar con especialista en infectologia; iniciar profilaxis con TMP-SMX segun orden del proveedor.
- Evaluar resultados: La carga viral se vuelve indetectable en 3-6 meses con adherencia consistente; CD4 se recupera hacia >200.
Conceptos relacionados
- terapia antirretroviral - Panorama completo de clases de farmacos ART, mecanismos y consideraciones de enfermeria.
- inmunidad activa y pasiva - El VIH destruye inmunidad mediada por celulas; mecanismos de inmunosupresion.
- sistema inmune - Rol de linfocito T CD4 en inmunidad adaptativa y como el VIH agota reserva inmune.
- hepatitis B - Coinfeccion VIH/HBV frecuente por rutas de transmision compartidas.
- hepatitis C - La coinfeccion VIH/HCV es comun; acelera progresion de fibrosis por HCV.
- respuesta ante exposicion a sangre y fluidos corporales - Protocolo de profilaxis posexposicion (PEP) tras exposicion potencial a VIH.
Autoevaluacion
- Que conteo CD4 define diagnostico de SIDA y por que marca un umbral critico?
- Dentro de que ventana de tiempo debe iniciarse PEP para ser efectiva?
- Que significa “U=U” y por que es educacion importante para prevencion de transmision de VIH?