骨髓炎
要点
- 骨髓炎是骨及邻近结构的急性或慢性感染。
- 感染可经血行播散、由邻近组织连续扩散，或由外伤/手术直接接种进入骨组织。
- 护理优先目标是 感染控制、灌注保护、疼痛管理及全身并发症预防。
- 治疗通常需要长程静脉抗生素，重症可能需要手术清创或截肢。
病理生理
骨髓炎发生于病原体进入骨组织并触发炎性损伤时。最常见致病菌为 Staphylococcus aureus。
细菌黏附后可形成生物膜，从而降低对抗生素的敏感性。炎症会升高骨髓腔压力、促进脓液形成，并可损害局部血流。灌注下降可导致骨坏死及感染迁延或复发。
分类
- 血源性骨髓炎：由远处感染灶经血流播散；在儿童更常见。
- 连续性骨髓炎：由邻近感染组织扩散；常与外伤或手术相关。
- 直接接种性骨髓炎：病原体经开放性骨折、骨科操作或植入内固定进入。
- 急性骨髓炎：症状通常在数天至约 2 周内进展，且常伴全身表现。
- 慢性骨髓炎：症状持续超过约 2 周；以局部表现为主，发热较少见。
护理评估
NCLEX 重点
在追踪局部感染发现的同时，优先进行全身稳定性检查与远端灌注监测。
- 评估局部感染线索：发红、温热、肿胀及局灶性骨/肢体疼痛。
- 追踪全身表现：发热、寒战及整体病情严重度。
- 在慢性模式中，即便全身体征较轻，也要评估持续性局部炎症。
- 评估患肢远端神经血管状态，包括脉搏与毛细血管再充盈。
- 使用年龄适配量表评估疼痛，并追踪治疗反应。
- 评估功能影响，包括由疼痛与活动下降导致的 ADL 受限。
- 监测并发症：复发、脓肿、脓毒症、向周围软组织扩散、畸形及病理性骨折。
诊断
- 炎症指标、血培养和 WBC 趋势可支持感染评估，但单独不能确诊骨髓炎。
- 磁共振成像（MRI）是特异性最高的影像学检查，可在症状出现后 3 至 5 天即检出感染。
- 磁共振成像（MRI）禁忌时可使用计算机断层扫描（CT）或骨扫描。
- 可能需要骨活检以明确致病菌并指导治疗。
护理干预
- 按医嘱给予静脉抗生素、退热药与镇痛药；监测疗效与不良反应。
- 支持长程静脉治疗流程（常经 PICC），并协调导管护理安全。
- 按医嘱抬高患肢以支持循环并减轻肿胀。
- 在清创或截肢术后执行医嘱伤口护理。
- 协调推荐转介，包括感染科会诊与门诊静脉治疗的居家护理支持。
- 定期复评生命体征、肢体表现、灌注状态、疼痛及功能趋势。
- 若出现灌注恶化、持续发热、脓毒症线索或疼痛失控，及时升级处理。
来访者教育
- 解释长程抗生素治疗及全程依从的必要性。
- 教授门诊治疗中的 PICC 护理：保持穿刺点清洁干燥，并监测局部感染体征。
- 教授来访者/照护者报告红肿加重、渗液、发热、疼痛升高或新发功能下降。
- 强化即使症状早期改善，也需按时复诊并持续复评。
灌注与脓毒症风险
延迟识别骨髓炎进展可导致脓毒症、骨坏死、畸形及骨折风险。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [antibiotics] | 病原体导向的静脉治疗方案 | 长疗程治疗常见；监测疗效与导管并发症。 |
| [analgesics] | 阿片类与非阿片类镇痛方案 | 充分镇痛可保护活动能力与 ADL 参与。 |
| [acetaminophen] (解热药) | 对乙酰氨基酚类情境 | 在感染治疗持续进行时支持发热相关舒适管理。 |
临床判断应用
临床情景
一名近期接受骨科手术的患者在数日内出现胫骨疼痛加重、局部温热、肿胀及发热。
- 识别线索：近期骨操作后出现局部炎症体征并伴发热。
- 分析线索：该模式提示连续性或直接接种性骨髓炎风险。
- 确定优先假设：预防脓毒症进展并保护远端灌注/功能。
- 提出解决方案：启动重点监测、完成医嘱诊断检查并支持静脉抗生素方案。
- 采取行动：实施治疗、追踪神经血管发现并协调转介/居家护理规划。
- 评估结局：体温和疼痛改善，肢体灌注保持完整，感染指标趋向缓解。
相关概念
- 骨折 - 开放性骨折与内固定情境可增加骨髓炎风险。
- 截肢 - 重度或难治性感染可能需要手术源控制。
- 肌肉骨骼体格评估与功能活动 - 聚焦肢体评估与功能状态趋势追踪。
- 外耳炎 - 恶性外耳感染可向颞骨扩散并引发骨髓炎。
- 血管通路装置选择与中心静脉导管安全 - 长程静脉治疗中的 PICC 安全原则。
- 常见肌肉骨骼疾病识别与照护优先事项 - 疾病层级分诊与升级处理情境。
自我检查
- 哪些发现可区分急性与慢性骨髓炎模式？
- 为什么磁共振成像（MRI）比许多其他方法更早检出骨髓炎？
- 哪些护理发现应触发灌注或脓毒症风险的紧急升级？