人类免疫缺陷病毒（HIV）与艾滋病（AIDS）
关键要点
病理生理
HIV 与 T 辅助淋巴细胞上的 CD4+ 受体及 CCR5/CXCR4 共受体结合。逆转录酶将病毒 RNA 转录为 DNA，整合酶再将其整合进宿主细胞 DNA。受感染细胞成为病毒工厂，产生新的 HIV 颗粒并出芽，继续感染更多 CD4 细胞。
随着 CD4 细胞被破坏，细胞介导免疫逐步恶化，使患者易发生机会性感染——这些病原体通常不会在免疫功能正常者中致病。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染分期
| 分期 | CD4 计数 | 特征 |
|---|---|---|
| 第 1 期：急性 HIV | ≥500 cells/µL | 暴露后 2–4 周出现流感样综合征；病毒载量高；传染性强 |
| 第 2 期：慢性 HIV | 200–499 cells/µL | 常无症状；缓慢病毒复制持续；仍可传播 |
| 第 3 期：AIDS | <200 cells/µL | 机会性感染；消耗综合征；病毒载量高；危及生命 |
基于 CD4 的分期有助于风险分层，但治疗反应后即使 CD4 回升，分类也不会简单“回退分期”。
传播途径
- 性接触（最常见）：无保护的阴道、肛门或口腔性行为
- 血液传播：共用静脉注射针具、受污染血制品、针刺伤
- 围产期传播：经胎盘、分娩期或经母乳
HIV 不会通过日常接触传播（握手、拥抱、共用食物/饮水、咳嗽、打喷嚏）。
机会性感染（AIDS 定义疾病）
| 感染 | CD4 阈值 | 描述 |
|---|---|---|
| 肺孢子菌 [pneumonia]（PCP） | <200 cells/µL | 最常见 AIDS 定义感染；可用 TMP-SMX 预防 |
| 弓形虫脑炎 | <100 cells/µL | 脑部病灶；头痛、意识改变 |
| 巨细胞病毒（CMV）视网膜炎 | <50 cells/µL | 若不治疗可进行性失明 |
| 鸟分枝杆菌复合群（MAC） | <50 cells/µL | 播散性感染；发热、盗汗、体重下降 |
| 卡波西肉瘤 | AIDS 定义性疾病 | 紫红色皮肤病灶；与 HHV-8 相关 |
护理评估
NCLEX 重点
每次随访都要监测 CD4 计数（免疫储备）和病毒载量（治疗有效性）。不可检测病毒载量（<50 copies/mL）可确认 ART 有效。CD4 <200 触发 PCP 预防性抗生素。
- 监测 CD4 计数与病毒载量趋势。
- 确保筛查可及性节律：高风险人群至少每年检测一次；评估其他 STI 时同步检测；妊娠筛查并在后期风险持续时重复检测。
- 对 50 岁及以上成人保持低阈值检测，因为 HIV 症状可能被误归因于年龄相关共病模式。
- 评估近期暴露时应用检测窗口逻辑：
| HIV 检测类型 | 检测内容 | 暴露后典型检出窗口 |
|---|---|---|
| 抗体检测 | HIV 抗体 | 最长约 90 天 |
| 抗原/抗体检测 | HIV 抗体 + p24 抗原 | 约 18-45 天（静脉样本），18-90 天（指尖采血） |
| 核酸检测（NAT） | HIV RNA（直接检测病毒） | 约 10-33 天 |
- 评估全身症状：发热、盗汗、体重下降、疲劳、淋巴结肿大。
- 评估机会性感染体征：口腔念珠菌病（鹅口疮）、疱疹发作、肺炎症状、神经系统改变。
- 评估 ART 依从性：药丸计数、补药记录、患者自述，并识别障碍。
- 评估 ART 不良反应：胃肠道症状、肝毒性、代谢综合征（PI 相关）、周围神经病变（旧版 NRTI）。
- 评估心理健康：抑郁、焦虑和污名相关痛苦常见。
- 评估社会决定因素：居住稳定性、食物安全、社会支持——均影响依从性。
护理干预
- ART 依从性咨询：采用非评判性方式；探索障碍（费用、副作用、抑郁、用药计划复杂性）；强化“持续依从可达到不可检测病毒载量”。
- 感染预防：宣教 手卫生、避免未熟食物、避免接触活动性感染者；落实 呼吸卫生。
- 标准预防措施：无论 HIV 状态，对所有患者均执行标准预防——按暴露风险使用隔离衣、手套、口罩和眼防护。
- 传播预防教育：坚持使用避孕套；U=U 原则（Undetectable = Untransmittable——当病毒载量不可检测时，性传播风险接近零）；清洁针具项目；伴侣 PrEP。
- PrEP（暴露前预防）：向 HIV 阴性高风险人群提供每日口服或长效注射方案（常见每 8 周）；需进行基线及间隔 HIV 监测。
- PEP（暴露后预防）：潜在暴露后必须在 72 小时内开始；ART 方案持续 28 天。
- 孕前规划：对计划妊娠患者进行咨询，以优化 ART 依从性，在病毒抑制稳定前避免无保护性行为，并减少酒精/烟草/非法药物暴露。
- 围产期预防：HIV 妊娠中，快速启动 ART 和基于病毒载量的分娩规划是关键；病毒抑制可显著降低母婴垂直传播风险。
- HIV 妊娠/产后婴儿喂养咨询：讨论配方奶或捐赠乳选择；若选择母乳喂养，强化母体持续 ART 依从性，并说明在持续病毒抑制下仍存在但较低的传播风险。
- 心理社会支持：治疗性沟通；维护尊严与保密；衔接 HIV 支持小组和心理健康服务。
- 营养：咨询营养师；维持足够蛋白质和热量摄入；处理消耗综合征。
- 跨学科协作护理：统筹感染科、初级保健、护理、药学、营养、社工和行为健康方案，以支持依从性、相互作用安全和长期稳定。
针刺暴露处置流程
发生针刺或黏膜暴露于 HIV+ 血液后：（1）立即用肥皂和清水清洗暴露部位；（2）立即报告职业健康部门；（3）按流程尽可能完成暴露相关基线/来源者检测；（4）在 72 小时内启动暴露后预防（PEP）——延迟会降低有效性；（5）持续 PEP 28 天。
药理学
完整 ART 药物类别概述（NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs、融合抑制剂、CCR5 拮抗剂）见 抗逆转录病毒治疗。
| 一线方案示例 | 药物类别 | 备注 |
|---|---|---|
| Bictegravir/TAF/emtricitabine (Biktarvy) | INSTI + 2 NRTIs | 每日一次；耐药遗传屏障高 |
| Dolutegravir + 2 NRTIs | INSTI 主干方案 | 多数患者首选 |
机会性感染预防：
| CD4 阈值 | 预防药物 | 目标 |
|---|---|---|
| <200 cells/µL | TMP-SMX (Bactrim) | PCP（肺孢子菌 [pneumonia]） |
| <100 cells/µL | TMP-SMX ± pyrimethamine | 弓形虫脑炎 |
| <50 cells/µL | Azithromycin or clarithromycin | MAC（鸟分枝杆菌复合群） |
临床判断应用
临床情景
一名 HIV 患者已接受 ART 2 年，当前 CD4 计数 148 cells/µL（此前 380），病毒载量 12,500 copies/mL（此前不可检测）。患者承认“经常”漏服。
- 识别线索：病毒载量上升、CD4 下降，且已知在既往稳定 ART 基础上存在依从性失败。
- 分析线索：不依从使病毒复制恢复，并可能已出现耐药发展。
- 确定优先假设：药物耐药和 AIDS 期免疫抑制是最高关注点。
- 制定解决方案：启动基因型耐药检测；重新评估 ART 方案；处理依从性障碍；启动 PCP 预防（CD4 <200）；转介社工支持服务。
- 采取行动：进行非评判性依从性咨询；与感染病专科协调；按医嘱启动 TMP-SMX 预防。
- 评估结果：持续依从下，病毒载量在 3–6 个月内转为不可检测；CD4 向 >200 恢复。
相关概念
- 抗逆转录病毒治疗 — 完整 ART 药物类别概述、机制和护理考虑。
- 主动与被动免疫 — HIV 破坏细胞介导免疫；免疫抑制机制。
- 免疫系统 — CD4 T 淋巴细胞在适应性免疫中的作用及 HIV 如何耗竭免疫储备。
- 乙型肝炎 — 因共享传播途径而常见 HIV/HBV 共感染。
- 丙型肝炎 — HIV/HCV 共感染常见；可加速 HCV 纤维化进展。
- 血液与体液暴露应对 — 潜在 HIV 暴露后的暴露后预防（PEP）流程。
自我检测
- 哪个 CD4 计数定义 AIDS 诊断，为什么它是关键阈值？
- 暴露后预防（PEP）必须在多长时间窗内开始才有效？
- “U=U”是什么意思，为什么它是 HIV 传播预防中的重要患者教育内容？