抗反轉錄病毒治療
重點
- 抗反轉錄病毒治療（ART）以合併療程鎖定 HIV 生命週期多個步驟，抑制 HIV 複製。
- 依從性至關重要，不依從會導致病毒抗藥與治療失敗。
- 一線療程通常包含 2 種 NRTI + 1 種 integrase strand transfer inhibitor（INSTI）。
- 治療目標：病毒量不可測，且 CD4 計數 >=500 cells/mm³。
- ART 無法治癒 HIV，但可預防 AIDS 定義疾病與病毒傳播。
病理生理
HIV 會攻擊 CD4 T lymphocytes（輔助型 T 細胞）。病毒與 CD4 受體結合後進入細胞，利用 reverse transcriptase 將病毒 RNA 轉為 DNA。Integrase 將病毒 DNA 整合至宿主 DNA，protease 再切割病毒蛋白形成成熟病毒顆粒。
隨著 CD4 細胞逐步被破壞，免疫系統 會持續受損。當 CD4 計數降至 200 cells/µL 以下時，即診斷為 AIDS，且機會性感染風險大幅升高（例如 PCP、CMV、Kaposi sarcoma）。
HIV 分期
| Stage | Characteristics |
|---|---|
| Acute HIV | 病毒量高；類流感症狀；高度傳染 |
| Chronic HIV (Clinical Latency) | 可無症狀；病毒持續複製；仍具傳播性 |
| AIDS | CD4 <200 cells/µL；機會性感染；病毒量高 |
ART 藥物類別與機轉
| Drug Class | Mechanism | Examples |
|---|---|---|
| NRTI (Nucleoside RT inhibitors) | 鏈終止作用，阻斷 reverse transcriptase 介導的 DNA 延長 | Tenofovir, abacavir, zidovudine |
| NNRTI (Non-nucleoside RT inhibitors) | 直接結合 reverse transcriptase 改變其構形 | Efavirenz, rilpivirine, etravirine |
| Protease inhibitors (PI) | 阻斷 protease → 產生未成熟且無感染性的病毒顆粒 | Atazanavir, darunavir, ritonavir |
| Integrase inhibitors (INSTI) | 阻斷病毒 DNA 整合至宿主 DNA | Dolutegravir, raltegravir, elvitegravir |
| Fusion inhibitors | 阻止 HIV 與 CD4 細胞膜融合 | Enfuvirtide (SC injection; reserved for resistant HIV) |
| CCR5 antagonists | 阻斷 HIV 進入細胞所需 CCR5 共受體 | Maraviroc |
| Pharmacokinetic boosters | 抑制 CYP3A4 以提高 ART 血中濃度 | Cobicistat, ritonavir |
護理評估
NCLEX Focus
依從性監測是最高優先護理介入。一次漏服即可讓病毒複製並產生抗藥。每次回診都應評估依從性障礙。
- 監測病毒量，目標是有效治療下不可測（<20-50 copies/mL）。
- 監測 CD4 計數，目標 >=500 cells/mm³；<200 代表 AIDS 且機會性感染風險高。
- 評估肝功能：多種 ART 藥物可造成肝毒性。
- 監測腎臟狀態：追蹤尿量與腎功能檢驗，因部分 ART 療程可能降低腎功能。
- 評估 GI 副作用：噁心、嘔吐、腹瀉在多數 ART 藥物常見。
- 監測血脂與血糖，protease inhibitors 可能造成血脂異常與葡萄糖耐受不良。
- 評估周邊神經病變（舊型 NRTI：zidovudine、didanosine）。
- 篩檢乳酸性酸中毒症狀（NRTI 相關）：肌肉痙攣、心律異常、腹痛。
- 篩檢胰臟炎警示線索（如突發嚴重腹痛、噁心/嘔吐、黃疸）並立即升級處置。
- 使用 abacavir 前需篩檢 HLA-B*5701；陽性結果禁用（anaphylaxis 風險）。
護理介入
- 強調終身依從：漏服 → 抗藥 → 治療失敗。
- 指導病人固定時間服藥，可隨餐或空腹（依藥物而異）。
- 監測免疫重建發炎症候群（IRIS）：ART 啟動後症狀反常惡化，發生於 免疫系統 恢復並啟動發炎反應時。
- 若病人使用 enfuvirtide（SC 注射），應教導注射技術。
- 衛教傳播預防：保險套使用、清潔針具方案，以及治療即預防（病毒量不可測時幾乎不具傳染性）。
- 監測藥物交互作用，特別是 ritonavir/cobicistat 的 CYP3A4 交互作用。
- 教導病人若出現胰臟炎症狀，應停藥並立即就醫評估。
- 在治療初期或副作用波動時，強化疲勞管理規劃（安排休息）以支持依從性。
- 強化 ART 非根治療法；機會性感染仍可能發生，降低傳播風險仍需依從性與安全性行為/血液暴露防護並行。
Abacavir 過敏反應
開始 abacavir 前應篩檢 HLA-B5701 等位基因。HLA-B5701 會顯著提高致命性過敏反應風險。發生過敏反應後不可再次使用 abacavir。
胰臟炎與器官毒性
特定 ART 療程可能與乳酸性酸中毒、重度肝腫大、腎功能障礙與胰臟炎相關。若出現突發腹痛、持續噁心/嘔吐或黃疸，應立即升級處置。
藥理學
| Combination Product | Drugs | Notes |
|---|---|---|
| Bictegravir/TAF/emtricitabine (Biktarvy) | INSTI + 2 NRTIs | 常見一線每日一次療程；具高抗藥屏障 |
| Dolutegravir/rilpivirine (Juluca) | INSTI + NNRTI | 雙藥療程；每日一次；需隨餐 |
| Tenofovir/emtricitabine (Truvada) | 2 NRTIs | 核心 NRTI 骨幹；亦可用於 PrEP |
| Lamivudine/zidovudine (Combivir) | 2 NRTIs | 使用適用於 HIV 的劑型劑量；監測腎功能，若有胰臟炎症狀（腹痛、噁心、黃疸）需立即升級處置 |
臨床判斷應用
臨床情境
一位接受 ART 的 HIV 病人近期病毒量 2,500 copies/mL（3 個月前為不可測）。病人表示週末經常漏服。
- Recognize Cues: 已知依從性問題個案出現可測病毒量。
- Analyze Cues: 不依從可能造成病毒反彈，並可能導致藥物抗藥性。
- Prioritize Hypotheses: 病毒抗藥形成是最高優先關注。
- Generate Solutions: 評估依從障礙；探索簡化療程或提醒系統。
- Take Action: 提供不帶批判的依從性諮詢；協調藥局與社工支持。
- Evaluate Outcomes: 持續依從後病毒量回復不可測。
相關概念
- HIV - HIV/AIDS 的病理生理、分期與護理。
- 免疫系統 - CD4 T 細胞在適應性免疫與 HIV 免疫抑制中的角色。
- 主動與被動免疫 - 免疫抑制是機會性感染風險因子。
- 抗生素 - AIDS 中預防機會性感染可能使用預防性抗生素。
- 感染控制 - 機會性感染照護中的 傳播途徑防護措施。
自我檢核
- 有效 ART 治療下，病人的目標病毒量是多少？
- 為什麼必須使用多藥類合併治療，而非單藥？
- 開立 abacavir 前必須做哪項基因篩檢？原因是什麼？