C 型肝炎
重點整理
病理生理學
HCV 是感染肝細胞的 RNA 病毒。與 HBV 不同，HCV 不整合到宿主 DNA，但持續感染的免疫反應會造成持續性 肝臟發炎 與纖維化。經過數十年，纖維化可進展為肝硬化，即肝臟不可逆的結構性瘢痕化。
肝硬化併發症包含：
- 門脈高壓 → 靜脈曲張、腹水、脾腫大
- 肝性腦病變：解毒功能受損導致氨累積
- 凝血異常：凝血因子合成下降
- 肝細胞癌（HCC）：肝硬化病人風險顯著升高
傳播途徑
| 途徑 | 風險等級 |
|---|---|
| 靜脈注射藥物使用（共用針具） | 最高風險，最常見傳播途徑 |
| 非無菌刺青/穿環暴露 | 血液污染控制不佳時屬中至高風險 |
| 輸血/器官移植（1992 年前） | 歷史上高風險；現行血液篩檢已大幅降低風險 |
| 針扎受傷（醫療人員） | 中度風險（每次經皮暴露約 1.8%） |
| 性接觸 | 低但可能（多重伴侶或 HIV 共感染時較高） |
| 周產期（母嬰） | 傳播率約 5–6% |
臨床表現
- 急性感染：常為無症狀，約 70–80% 病人急性感染期無症狀，導致延遲診斷
- 急性感染有症狀時：可能出現深色尿、陶土色糞便、腹痛與黃疸
- 慢性感染：疲憊（最常見）、RUQ 不適、噁心、關節痛
- 肝硬化：黃疸、腹水、周邊水腫、靜脈曲張出血、肝性腦病變（意識混亂、撲翼樣顫抖）
護理評估
NCLEX 焦點
HCV 常被稱為「沉默流行」，因多數病人多年無症狀。高風險族群（IVDU、1945–1965 年出生、既往輸血）即使無症狀也應以 anti-HCV antibody 篩檢。
- 評估疲憊與 RUQ 疼痛。
- 評估肝硬化徵象：黃疸、腹水（腹圍）、周邊水腫、脾腫大。
- 評估出血：血尿、黑便、瘀斑、食道靜脈曲張病史。
- 監測實驗室數值：
- ALT/AST：升高（慢性 HCV 早期可能僅輕度升高）
- Bilirubin：肝功能異常時升高
- PT/INR：肝硬化時升高（凝血因子合成受損）
- Albumin：慢性肝病時下降
- Ammonia：肝性腦病變時升高
- HCV RNA：病毒量（確認活動性病毒血症並監測治療反應）
- HCV genotype：決定治療方案選擇
- 在妊娠照護路徑中，監測共感染情境（特別是 HIV），因垂直傳播風險可能增加。
護理介入
- 傳播預防衛教：強化針具安全（絕不共用針頭、針筒或藥物器具）；減害計畫（針具交換）；安全性行為；不共用刮鬍刀、牙刷、指甲剪。
- 活動與疲憊管理：安排休息時段；節能策略；急性期避免劇烈活動。
- 營養：均衡飲食並維持足量蛋白（若肝性腦病變需限制則依醫囑）；完全避免酒精（會加速纖維化）；避免肝毒性藥物（高劑量 acetaminophen、草藥補充品）。
- 出血預防：軟毛牙刷；電動刮鬍刀；防跌措施（食道靜脈曲張破裂可致命）；監測血便或吐血。
- 用藥遵從性：衛教 DAA 療程，嚴格每日遵從可達高治癒率；漏服會增加治療失敗風險。
- 轉介：IVDU 病人轉介物質使用障礙治療；社工支持服務；晚期病程轉介肝臟專科。
- 妊娠/產後規劃：在有指徵時協調 DAA 延後至產後，並確保新生兒後續篩檢流程。
- 哺乳諮詢：HCV 情境通常可哺乳，但應避免乳頭龜裂/出血時直接暴露。
HCV 無可用疫苗
與 A 型與 B 型肝炎不同，C 型肝炎無疫苗。第一級預防完全仰賴避免血液對血液接觸。醫療人員應對所有病人執行 標準防護。HCV 暴露後沒有 PEP，建議暴露後以連續 HCV RNA 檢測密切追蹤。
藥理學
| 藥物方案 | 類型 | 療程 | 說明 |
|---|---|---|---|
| Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni) | DAA | 8–12 週 | HCV genotype 1、4 |
| Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) | DAA（pan-genotypic） | 12 週 | 適用所有 HCV genotypes |
| Glecaprevir/pibrentasvir (Mavyret) | DAA（pan-genotypic） | 8 週 | 適用所有 genotypes；無肝硬化者 |
DAA 因具更高療效（>95% sustained virologic response）、較少副作用與較短療程，已取代舊式 interferon 為主療法。
臨床判斷應用
臨床情境
一位 58 歲病人有 1980 年代靜脈注射藥物使用史，因常規健檢就醫，現無主訴。檢驗顯示 ALT 升高（72 U/L）且 anti-HCV antibody 陽性。
- 辨識線索（Recognize Cues）：HCV 抗體陽性、ALT 升高、風險病史（IVDU）、無症狀表現。
- 分析線索（Analyze Cues）：可能為慢性 HCV 合併亞臨床肝臟發炎；ALT 升高支持肝細胞損傷。
- 排序假設（Prioritize Hypotheses）：未診斷慢性 HCV 並可能已有肝纖維化，需確認並規劃治療。
- 提出解決方案（Generate Solutions）：開立確認性 HCV RNA 與 genotype；轉介肝臟專科；以肝切片或 FIB-4 評分評估肝硬化。
- 採取行動（Take Action）：衛教 HCV 診斷與傳播預防；安排專科轉介；強化戒酒。
- 評估結果（Evaluate Outcomes）：治療後 12 週 HCV RNA 不可檢出（sustained virologic response = cure）。
關聯概念
- hepatitis：一般急性/慢性肝炎架構與共通護理優先事項。
- hepatitis-b：HBV 與 HCV 比較；HBV 有疫苗且抗病毒策略不同，HCV 無疫苗但可治癒。
- digestive-system：理解肝功能異常所需的肝臟解剖與膽紅素代謝基礎。
- immune-system：病毒免疫逃脫機制與驅動纖維化的慢性發炎。
- substance-use-disorders：靜脈注射藥物使用為主要傳播途徑；需減害與治療銜接。
- 採血模式與檢驗前安全：HCV+ 病人之 標準防護 與針扎暴露流程。
- active-and-passive-immunity：說明 HCV 缺乏疫苗標的（高突變率、免疫逃脫）。
自我檢核
- 為何 HCV 常在初次感染多年後才被診斷？
- anti-HCV antibody 篩檢陽性後，何種檢查可確認活動性 HCV 病毒血症？
- 對預防 HCV 傳播給密切接觸者而言，最重要的病人衛教是什麼？