导管相关血流感染
关键要点
- 中心静脉相关血流感染（CLABSI）由微生物经中心静脉通路装置（CVAD）接头、敷料部位或管腔进入血流所致。
- 预防核心是维护集束：无菌换药、接头去污染、冲管与封管、每日必要性评估。
- CVAD 置管部位护理首选皮肤消毒剂为 2% 氯己定（适用于 2 月龄以上患者）。
- 透明半透膜（TSM）敷料至少每 7 天更换一次；纱布敷料至少每 48 小时更换一次。
- 无针连接器和管路更换间隔应遵循政策规定的最低频次标准；部分高风险输注液需更短间隔。
- 在适用情况下，无缝线固定和含 CHG 置管部位覆盖物可降低微生物风险。
- 当 CVAD 不再有临床指征时，护士应倡导及时拔除导管。
病理生理
当微生物在 CVAD 接头、导管表面或周围皮肤定植并迁移进入血流时，可发生 CLABSI。典型监测定义要求：中心静脉置入超过两个日历日，且血流病原体无其他明确来源。感染路径始于 CVAD 接头或置管周围皮肤微生物积聚。当敷料或接头完整性因潮湿、渗液、松脱或操作不当而受损时，细菌可进入血流。最常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌、Staphylococcus aureus 和 Candida 属。
按进入点分类
- 腔外（外源）污染：皮肤菌群沿导管外表面迁移。
- 腔内（接头）污染：在接入过程中，微生物经导管接头或无针连接器进入。
- 血行播散：远处感染灶播散至导管（较少见）。
护理评估
NCLEX 重点
当 CVAD 患者出现无其他感染来源可解释的发热、寒战或血流动力学不稳定时，应怀疑 CLABSI 并及时升级处置。
- 每班评估 CVAD 置管部位及周围区域：检查敷料完整性、局部发红、肿胀、发热、压痛或渗液。
- 监测血流感染全身体征：发热（体温 ≥38.3°C / 101°F）、寒战、寒颤、心动过速、低血压或精神状态改变。
- 对 PICC 置管，每班测量上臂围并与基线比较——臂围增加提示深静脉血栓。
- 每班评估导管外露长度并与记录的置入长度比较，以识别导管移位。
- 每日回顾 CVAD 的临床必要性，并按机构政策记录发现。
护理干预
预防集束（CLABSI 维护核心实践）：
- 所有 CVAD 接入或敷料操作前执行手卫生。
- TSM 敷料至少每 7 天更换一次；若潮湿、松脱、污染或部位疑似感染则立即更换；纱布敷料至少每 48 小时更换一次。
- 换药时采用无菌技术：无菌手套、口罩和氯己定皮肤抗菌处理（至少 0.5%，常用 2%），摩擦约 30 秒并在完全干燥后贴敷新敷料。
- 换药/接入时遵循 ANTT 原则（保护关键部件和关键位点，并使用受控无菌场）。
- 使用工程化固定以防导管活塞样移动/脱位；在临床适宜时，无缝线固定可减少额外皮肤穿刺感染风险。
- 在政策指征下于置管部位使用含氯己定凝胶/生物贴；若置入早期有出血/渗出，先临时使用无菌纱布直至渗漏停止。
- 若因过敏/敏感不能用氯己定，按政策使用批准替代抗菌剂（如聚维酮碘）。
- 以氯己定-酒精或 70% 酒精对导管接头和无针连接器进行去污染，至少 15 秒（最短）至 60 秒，以扭转摩擦方式擦拭。
- 无针连接器更换频率不应高于每 72 小时一次，除非政策或临床指征要求更早更换。
- 持续使用管路（包括次级管路）更换频率不应高于每 96 小时一次，但至少每 7 天更换；TPN、血制品、化疗和丙泊酚按政策使用更短更换间隔。
- 以 0.9% 氯化钠冲管维持 CVAD 通畅；不使用时应用封管液以防腔内血栓形成和导管定植。
- 每次更换后在敷料上标注日期、时间和签名缩写。
疑似感染时：
- 立即通知医师；预期医嘱采集血培养（外周及 CVAD 内）。
- 持续监测生命体征并准备脓毒症管理流程。
- 若确诊 CLABSI，除非无替代通路，预期拔除导管。
- 若拔管，按政策预期导管尖端培养，并协调病原体导向抗生素治疗和跨学科病例复盘以识别促成因素。
升级阈值
CVAD 患者新发发热或血流动力学不稳定必须评估 CLABSI。识别与治疗延迟可进展为脓毒性休克。一旦导管不再有临床必要，应倡导尽快移除。
相关概念
- 感染链 — CLABSI 发病机制中的微生物进入路径。
- CVAD 适应证与装置选择 — 决定感染风险谱的适应证与装置类型选择。
- 血液与体液暴露应对 — 处理中心静脉设备时的职业暴露应对。
- 脓毒症 — CLABSI 未及时识别和治疗时的全身进展。
- 手卫生 — 所有 CVAD 护理与 CLABSI 预防集束中的基础干预。
- 主动与被动免疫 — 影响血流感染易感性的宿主免疫因素。
自我检测
- 微生物经 CVAD 进入血流的三条主要路径是什么？
- CVAD 换药首选皮肤消毒剂是什么？接头去污染最短擦拭时间是多少？
- 中心静脉患者出现哪些临床发现应促使护士怀疑 CLABSI？