항우울제 (Antidepressants)

핵심 요점

• 항우울제는 효과 시작에 2주 이상이 필요하며, 눈에 띄는 기분 개선은 보통 4-8주가 필요합니다
• OCD에서는 SSRI 요법에 더 높은 일일 용량이 흔하며, 명확한 반응까지 8-12주가 필요할 수 있습니다
• SSRI가 1차 치료이며, TCA와 MAOI는 더 중대한 이상반응을 가진 1세대 계열입니다
• Black Box Warning: 항우울제는 소아, 청소년, 젊은 성인(<25세)에서 자살사고 위험을 증가시켜 치료 초기 수주간 밀착 모니터링이 필요합니다
• 세로토닌 증후군: 고열, 근육 강직, 의식 변화, 과반사 - 세로토닌성 약물 병용 시 발생합니다
• MAOI + 티라민 함유 식품 → 고혈압성 위기(숙성 치즈, 염장육, 알코올, 간장)
• 항우울제는 절대 갑자기 중단하지 않으며, 처방자 지시 감량(흔히 용량 감량 간격 2-6주)을 사용합니다
• 관해 후 치료는 일반적으로 최소 약 6개월 지속하며, 재발 위험이 높으면 더 긴 유지치료가 필요할 수 있습니다

약물 계열 개요

항우울제는 [depression|주요우울장애] 치료에 사용하며, 불안장애, OCD, PTSD, 신경병성 통증, 불면, 금연에도 사용됩니다. 개인 반응 차이가 커서 효과적인 약물을 찾기 위해 여러 계열을 시도할 수 있습니다. 일부 초기 개선은 2주 이후 나타날 수 있지만, 눈에 띄는 기분 개선에는 보통 4-8주가 필요합니다. 최소 두 차례 항우울제 치료에도 증상이 지속되면, 처방자 판단에 따라 치료저항성 경로(예: 경구 항우울제와 병용하는 감독하 비강 esketamine)를 고려할 수 있습니다.

항우울제 계열

SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) - 1차 치료

기전: 시냅스 전 신경말단의 세로토닌 재흡수 차단 → 시냅스 내 세로토닌 축적 → 시냅스 후 수용체 활성 증가.

예시: Fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro).

적응증: MDD, OCD, PTSD, 공황장애, 사회불안장애, PMDD, 신경성 폭식증.

소아 주요우울증에서 FDA 승인 SSRI는 8세 이상 소아의 fluoxetine과 12세 이상 청소년의 escitalopram입니다.

OCD 치료에서는 우울증 요법보다 더 높은 SSRI 용량과 더 긴 반응 기간(약 8-12주)이 자주 필요합니다.

일부 SSRI 요법(특히 선택된 대상자의 fluoxetine)은 임상적으로 의미 있는 항우울 반응이 약 12주까지 계속 누적될 수 있습니다.

핵심 이상반응: 성기능장애(중단의 가장 흔한 이유), 오심, 두통, 불면, 신경과민, 체중 증가. GI 출혈 위험 증가로 비스테로이드성 소염진통제, aspirin, 항응고제와 병용 시 주의합니다.

추가 간호 주의점: MAOI 병용 금기, 간기능 저하 및 세로토닌성/CNS 활성 약물 병용 시 주의. 일부 참고문헌에서는 CYP 매개 상호작용 가능성으로 특정 SSRI 요법에서 grapefruit 주스 회피를 권고합니다.

CYP450 다형성에 따라 개인 간 대사 차이가 커 용량 내약성과 이상반응 부담이 달라질 수 있으므로, 반응 기반 적정과 밀착 ADR 감시가 필요합니다.

MAOI 세척기간:

• 대부분 SSRI → MAOI 전후 2주
• Fluoxetine(긴 반감기) → MAOI 시작 전 5주

SNRIs (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

기전: 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수를 모두 차단합니다.

예시: Venlafaxine (Effexor), duloxetine (Cymbalta).

적응증: MDD, 범불안장애, 당뇨병성 말초신경병증(duloxetine), 섬유근육통.

모니터링 우선순위:

• Venlafaxine은 지속적 혈압 상승을 유발할 수 있어 적정 및 유지기 BP 모니터링이 필요합니다
• 고령자에서 저나트륨혈증을 모니터링합니다
• 신장/간 기능 저하에서 주의하고 필요 시 용량 조정합니다
• 식욕/체중 변화, 불면/불안 활성화, NSAIDs/항응고제 병용 시 출혈 위험 증가를 추적합니다
• 장기 치료에서 임상 필요 시 지질/콜레스테롤을 모니터링합니다
• 임신 후기 노출은 신생아 적응/금단 양상(예: 과민성, 떨림, 호흡곤란, 수유 곤란)을 유발할 수 있어, 주산기 위험-이득 검토를 조정합니다.

NDRIs (Norepinephrine-Dopamine Reuptake Inhibitors)

예시: Bupropion (Wellbutrin).

적응증: MDD, 계절성 정동장애, ADHD, 금연.

핵심 주의점: Bupropion은 발작 역치 저하를 유발해 섭식장애(전해질 불균형으로 발작 위험) 및 현재 발작질환에서 금기입니다.

신경정신 활성화 위험(예: 초조, 피해사고, 환각, 적대감, 자살사고 변화)은 특히 금연 경로 사용 시 치료 초기 밀착 모니터링이 필요합니다.

SARIs (Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitors)

예시: Trazodone.

주요 사용: 가장 흔하게 불면에 대한 진정/수면 보조 오프라벨로 처방합니다. 각성 관련 신경전달물질(세로토닌, 도파민, 노르아드레날린, 히스타민)을 감소시키며, 저녁에 투여합니다.

기타 항우울제

예시: Mirtazapine, vortioxetine.

임상 노트:

• Mirtazapine은 진정, 식욕 증가, 체중 증가가 흔해, 기저 및 추적 대사 추세(체중, 지질, 혈당 위험 맥락) 모니터링이 중요합니다.
• 드물지만 중증 호중구감소증/무과립구증 경고 맥락이 있어, 발열, 인후통, 오한, 독감 유사 권태는 즉시 상급 보고합니다.

TCAs (Tricyclic Antidepressants) - 2차 치료

기전: 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수 차단, 동시에 무스카린/히스타민/알파-1 아드레날린 수용체 차단.

예시: Amitriptyline (Elavil), nortriptyline.

현재 적응증: 신경병성 통증, 불면, 편두통 예방(현재는 우울증 1차보다 이 적응증 중심).

이상반응(수용체 차단 기반):

차단 수용체	이상반응
무스카린(항콜린성)	구강건조, 시야 흐림, 요정체, [constipation](변비), 혼돈
히스타민	진정, 체중 증가
알파-1 아드레날린	orthostatic-hypotension(기립성 저혈압)(기립성 저혈압)
심장 전도	QTc 연장, 부정맥, 심장독성

고령자 위험: 항콜린성 효과 민감도 증가로 혼돈, 낙상, 섬망 위험이 높습니다. 최소 용량으로 시작해 밀착 모니터링합니다.

과량복용: 잠재적으로 치명적입니다(특히 알코올 병용 시). 과량복용 시 외래는 911, 입원은 신속대응팀 호출. 중독센터: 1-800-222-1222.

금기: 최근 심근경색, 심장 부정맥, 폐쇄각녹내장, 12세 미만 소아.

TCA 심장 위험

TCA는 QTc 간격을 연장해 생명위협 부정맥(torsades de pointes) 위험을 높입니다. 전해질 이상 또는 서맥 대상자에서 각별히 주의합니다.

MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitors) - 드물게 사용/최후 선택

기전: monoamine oxidase 효소를 억제해 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민 분해를 차단하고 세 가지 모두의 농도를 증가시킵니다.

예시: Phenelzine, tranylcypromine.

Selegiline 경피 경로도 일부 주요우울증 요법에서 사용합니다.

핵심 위험: 티라민 함유 식품 또는 자극제/교감신경흥분제 약물 병용 시 고혈압성 위기. 중증 혈압 상승(흔히 >180/120 mm Hg)과 표적 장기 손상은 의학적 응급입니다.

티라민 제한 식품(MAOI 복용 중 완전 회피):

• 숙성 치즈(cheddar, blue cheese, brie)
• 염장/훈제육(salami, pepperoni)
• 알코올 음료(특히 맥주, 적포도주)
• 간장, miso, teriyaki
• 발효 또는 절임 식품

약물 상호작용: MAOI는 모든 다른 항우울제, 자극제, 교감신경흥분제와 금기입니다. MAOI 복용 중 OTC pseudoephedrine을 피합니다.

오피오이드 병용은 중증 고열 반응을 유발할 수 있으며, 당뇨병 대상자는 MAOI가 저혈당을 증강할 수 있어 혈당 추세 밀착 검토가 필요합니다.

추가 위험 프로파일: 기립성 저혈압, 간독성, 발작 위험이 발생할 수 있고, 당뇨병 대상자는 저혈당이 생길 수 있습니다. 간독성이 의심되면 중단 후 즉시 상급 치료를 시행합니다.

핵심 안전 경고

세로토닌 증후군

다중 세로토닌성 약물 병용(SSRI + MAOI, tramadol, triptans, linezolid) 또는 세로토닌성 용량 급격 증량 시 발생합니다. 전형적 발현은 24시간 이내입니다. SHIVERS 단서: Shivering, Hyperreflexia, Increased temperature, Vital-sign instability, Encephalopathy, Restlessness, Sweating. 즉각 치료는 세로토닌성 약물 중단과 병원 수준 지지치료(IV fluids 포함)이며, 중증은 cyproheptadine이 필요할 수 있습니다. 인지 지연 시 횡문근융해 및 급성 신손상으로 진행할 수 있습니다.

자살사고 - Black Box Warning

모든 항우울제는 25세 미만에서 자살사고 증가에 대한 FDA Black Box Warning이 있습니다. 치료 초기 수주 및 용량 변경 후 가장 밀접히 모니터링하고, 안전계획과 치명적 수단 접근 여부를 평가합니다.

간호 사정 및 중재

시작 전:

• 기저 기분, 자살사고(Columbia Suicide Severity Rating Scale), 상호작용 가능 병용약물을 사정합니다
• 효과 발현에 2-6주가 필요함을 교육하고 조기 중단하지 않도록 안내합니다
• MAOI는 첫 투여 전 식이 제한 교육을 완료합니다
• 기저 체중/BMI를 획득하고, 필요 시 기저 ECG를 고려합니다(특히 50세 이상 또는 심장 위험 맥락)
• 처방된 기저 검사(CBC, 전해질, 간 프로파일, glucose/A1c, 지질)와 관련 시 항응고 상태(예: 와파린 경로)를 검토합니다.

지속 모니터링:

• 자살사고, 특히 24세 이하 치료 초기 수주간
• 시작 또는 용량 변경 후 초조 증가, 충동성 증가, 새로운 조증 유사 증상 등 활성화 신호
• TCA의 QTc 간격 모니터링(기저 ECG)
• TCA 복용 고령자에서 낙상 위험, 항콜린 부담, 혼돈
• 세로토닌 증후군 증상 즉시 보고
• 적정 및 유지기 동안 혈압/심박수 추세를 정기 모니터링하고, SNRI 사용 시 더 촘촘히 추적
• Mirtazapine 경로에서 체중/대사 추세를 모니터링하고, 낮은 WBC를 시사할 수 있는 감염 단서를 상급 보고합니다.

대상자 교육:

• 갑작스런 중단 금지, 처방자 지시 감량으로 중단증후군(독감 유사 증상, 어지럼, 과민성) 예방. 감량 계획은 흔히 2-6주 간격으로 용량을 줄입니다
• 알코올 회피(CNS 억제 증가, 과량복용 위험 증가)
• SSRI: 오심 감소를 위해 음식과 함께 복용, 의료진 지시 없이 비스테로이드성 소염진통제/aspirin 병용 금지
• MAOI: 치료 전 기간 + 중단 후 2주까지 엄격한 티라민 식이 제한
• MAOI: 고혈압성 위기 경고 증상(심한 두통, 심계항진, 경부 강직, 흉부 압박, 혼돈, 중증 고혈압)과 응급 상급 보고를 교육
• 광과민성 위험 요법에서는 자외선 차단을 교육하고 중증 발진/비정상 피부반응을 보고하도록 교육합니다.

관련 개념

• 정신약리학 - 항정신병약 및 기분안정제를 포함한 더 넓은 정신과 약물 개요
• 우울증 - 우울장애의 병태생리 및 간호
• 물질사용장애 - 항우울제와의 알코올 상호작용 및 금기
• 자해 및 자살 - 항우울제 시작 대상자의 위험 사정
• 항불안제 - 항우울제와 병행되는 불안 치료
• 진통제 - TCA의 신경병성 통증 보조 진통제 사용

자가 점검

1. Fluoxetine 복용 대상자가 난치성 우울증으로 MAOI를 처방받았습니다. 최소 세척기간은 얼마이며, 그 이유는 무엇입니까?
2. 세로토닌 증후군의 고전적 징후는 무엇이며, 흔한 유발 약물 조합은 무엇입니까?
3. Amitriptyline 복용 대상자가 구강건조, 배뇨곤란, 변비를 보고합니다. 어떤 수용체 차단이 이 증상을 설명합니까?