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이뇨제 (Diuretics)

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이뇨제 (Diuretics)

핵심 포인트

  • 네 가지 이뇨제 계열: 루프(가장 강력), 티아지드(고혈압(Hypertension, HTN) 1차 약제), 칼륨 보존, 삼투성
  • 각 계열은 서로 다른 네프론 분절에서 나트륨/수분 재흡수를 억제합니다
  • 루프 이뇨제는 저칼륨혈증(칼륨 소실)을 유발하며, 칼륨 보존 이뇨제는 고칼륨혈증(칼륨 저류) 위험이 있습니다
  • 이뇨제 치료 중 중증 이상칼륨혈증은 치명적일 수 있으며, 지속적인 전해질 감시는 환자 안전의 핵심입니다.
  • 매일 체중(1 kg ≈ 1 liter fluid), 전해질, 섭취량 및 배설량을 모니터링합니다
  • 루프 이뇨제를 IV로 빠르게 정주하면 이독성 위험이 있습니다
  • 탄산무수효소 억제제(예: acetazolamide)는 뇌척수액(Cerebrospinal Fluid, CSF) 생성을 감소시켜 일부 두개내고혈압 경로에서 사용됩니다.
  • 소아 선천성 심장질환 경로에서는 이뇨제를 사용해 폐울혈/체액 과부하를 줄이며, 신기능과 전해질을 밀접하게 감시해야 합니다.

약물 계열 개요

이뇨제는 부종, 고혈압, 심부전, 간경변, 신장 질환 치료를 위해 소변 배출량을 증가시킵니다. 모든 이뇨제는 특정 네프론 분절에서 나트륨과 수분 재흡수를 억제합니다. 상호 보완 효과를 위해 서로 다른 계열을 병용하는 경우가 많습니다.

네프론 분절 생리는 계열 간 차이를 설명합니다. 근위세뇨관은 여과된 나트륨/수분의 약 60-70%를 재흡수하고, 헨레고리 상행각은 나트륨의 약 20-25%를 재흡수합니다(루프 이뇨제 표적). 원위세뇨관은 티아지드의 핵심 표적이며, 원위 네프론-집합관 경로에서 알도스테론/ADH 효과는 이뇨제 치료 중 칼륨과 수분 균형을 결정합니다.

이뇨제 계열

루프 이뇨제 - 가장 강력함

기전: 헨레고리 굵은 상행각의 Na-K-2Cl (NKCC2) 공동수송체를 억제하여 나트륨, 칼륨, 염화물, 칼슘, 마그네슘 소실을 유도하고 유의한 이뇨를 일으킵니다.

약제: Furosemide (Lasix) - 대표 약물; torsemide; bumetanide.

주요 용량(Furosemide):

  • 부종: 경구 20–80 mg 1일; 최대 600 mg
  • IV/IM: 20–40 mg, 2시간 후 반복 가능
  • 급성 폐부종: 40 mg IV stat
  • 반감기: 1.5–2 hours; 경구 생체이용률 약 50%

적응증: 심부전, 간경변, 신장 질환, 신증후군, 급성 폐부종, 고혈압(다른 약제와 병용).

이상반응:

  • 저칼륨혈증(가장 흔한 전해질 이상) → 심장부정맥 위험, digoxin 독성 증가
  • 저나트륨혈증, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증
  • 이독성 - 특히 빠른 IV 주입 시
  • 기립성 저혈압, 어지러움
  • 고혈당, 대사성 알칼리증

이독성 위험

Furosemide를 빠른 IV push로 투여하면 영구적 청력 손실이 발생할 수 있습니다. IV furosemide는 4 mg/minute보다 빠르지 않게 투여합니다(일부 자료: 20 mg/min 이하). 이명이나 청력 변화는 즉시 보고해야 합니다.

티아지드 이뇨제 - 고혈압 1차 치료

기전: 원위곡세뇨관의 Na-Cl 공동수송체를 억제하여 나트륨, 염화물, 수분 배설을 증가시킵니다. 루프 이뇨제와 달리 티아지드는 칼슘 재흡수를 증가시켜 골다공증 예방에 도움이 될 수 있으나, 고칼슘혈증을 유발할 수 있습니다.

약제: Hydrochlorothiazide (HCTZ), chlorothiazide, chlorthalidone(지속시간 48–72h), indapamide, metolazone.

주요 용량(Hydrochlorothiazide):

  • 고혈압: 경구 25 mg 1일, 필요 시 50 mg/day까지 증량
  • 부종: 경구 25–100 mg 1일

적응증: 1차 항고혈압제; 심부전, 간경변, 신장 질환에 의한 부종; 신결석(칼슘 함유 결석 - 칼슘 재흡수 증가로 요중 칼슘 감소).

이상반응:

  • 저칼륨혈증 → digoxin 독성 위험 증가
  • 고요산혈증 → 통풍 악화
  • 고혈당(인슐린 분비 저하)
  • 저나트륨혈증, 고칼슘혈증
  • 광과민 반응, 장기 사용 시 피부암 위험 가능성
  • 드물게 중증 피부 독성(예: Stevens-Johnson syndrome)이 발생할 수 있어 즉시 상급 보고가 필요합니다.
  • 나트륨 소실 양상으로 나트륨과 수분이 모두 고갈될 때 저혈량성/등장성 저나트륨혈증이 나타날 수 있습니다.
  • Hydrochlorothiazide는 다량의 감초 섭취와 상호작용해 칼륨 균형에 영향을 줄 수 있으므로, 치료 중 농축 감초 제품을 피해야 합니다.

금기: 설폰아마이드 알레르기(교차반응 가능).

칼륨 보존 이뇨제 - 가장 약하며 주로 병용

기전: 집합세뇨관에서 나트륨 재흡수를 억제하면서 칼륨과 수소이온 분비를 감소시킵니다 → 나트륨과 수분은 배설되고 칼륨은 보존됩니다.

약제:

  • Spironolactone (Aldactone): 알도스테론(미네랄코르티코이드) 수용체도 차단; 심부전; 간경변; 저항성 고혈압. RALES trial: 심부전에서 전체 사망률 30% 감소.
  • Eplerenone: 선택적 알도스테론 길항제이며 spironolactone보다 호르몬성 부작용이 적습니다.
  • Amiloride, triamterene: 나트륨 수송체를 직접 차단(알도스테론 비의존성).

주요 용량(Spironolactone):

  • 심부전: 경구 25–50 mg 1일 1회(칼륨 <5 mEq/L 필요; 크레아티닌 청소율 >30 mL/hr)
  • 고혈압: 25–100 mg/day
  • 부종: 100–200 mg/day

주요 용량(Eplerenone):

  • 심부전 경로: 경구 25–50 mg 1일

적응증: 루프 또는 티아지드 이뇨제와 병용해 저칼륨혈증 예방; 심부전(NYHA II–IV); 고알도스테론증.

이상반응:

  • 고칼륨혈증 - 가장 위험하며 중증 시 치명적
  • Spironolactone: 여성형유방, 월경불순, 발기부전(안드로겐 차단 부작용)
  • Spironolactone은 lithium 농도를 증가시켜 lithium 독성 위험을 높일 수 있습니다
  • FDA Black Box Warning: Spironolactone은 권장량을 초과한 고용량에서 종양 발생을 유발할 수 있습니다
  • 임신 중과 중증 신기능장애/고칼륨혈증 상황에서는 피해야 하며, spironolactone은 Addison’s disease에서 금기입니다.

칼륨 보존 이뇨제의 고칼륨혈증 위험

ACE 억제제, ARB, 칼륨 보충제, NSAID를 병용하지 않습니다. 칼륨이 많은 음식(바나나, 오렌지, 아보카도, 감자)과 칼륨 기반 소금 대체제도 피해야 합니다.

삼투성 이뇨제

기전: 재흡수되지 않는 용질(mannitol)이 삼투 작용으로 세뇨관 내강으로 물을 끌어들여 소변 배출을 증가시킵니다.

적응증: 두개내압 상승, 안압 상승, 급성 핍뇨, 급성 신손상 예방, 선택된 독성 물질 배설 촉진.

투여 경로: IV 주입만 사용(경구 제형은 이뇨 효과 없음); 심부전 또는 폐부종 환자에서는 주의하여 사용합니다.

준비/안전:

  • 투여 전과 투여 중 mannitol 용액의 입자, 변색, 결정화를 확인하고, 있으면 폐기합니다.
  • AKI, 폐부종, 체액 이동 합병증을 줄이기 위해 혈청 삼투질농도와 체액 상태를 면밀히 모니터링합니다.
  • 금기 양상에는 무뇨, 중증 저혈량/탈수, 기존 폐부종, 활동성 두개내 출혈(일부 개두술 상황 제외)이 포함됩니다.

탄산무수효소 억제제(CAIs)

기전: 근위세뇨관의 탄산무수효소를 억제해 중탄산염 재흡수를 낮추고 CSF 생성을 감소시킵니다.

약제 예시: Acetazolamide.

선택적 사용: 특발성 두개내고혈압, 녹내장, 고산병 경로, 일부 부종 관련 상황.

이상반응/주의점:

  • 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 대사성 산증, 신결석, 피로, 위장관 불편감.
  • 중증 독성 경로로 재생불량빈혈과 중증 간손상 양상이 보고됩니다.
  • 유의한 간질환이나 주요 전해질 불균형에서는 피하거나 극도로 주의합니다.
  • 고용량 aspirin 병용은 acetazolamide의 중증 독성 위험을 높이므로 대사 악화 단서가 나타나면 즉시 상급 보고해야 합니다.

간호 사정

투여 전:

  • 현재 혈청 전해질(특히 칼륨 - 정상 3.5–5.0 mEq/L)을 확인합니다
  • 기저 체중을 측정하고 호흡음을 청진합니다(crackles = 체액 과부하)
  • 신기능(BUN, creatinine, creatinine clearance)을 검토합니다 - 신기능 저하는 이뇨제 효과를 감소시킵니다
  • 약물 상호작용을 확인합니다: digoxin(루프/티아지드가 독성 증가), ACE 억제제/ARB(칼륨 보존 이뇨제와 병용 시 고칼륨혈증 위험), NSAIDs(이뇨제 효과 감소)
  • 고령자와 간기능 저하, 신기능 저하, 부정맥, 통풍 환자에서는 이상반응 감시를 강화합니다.

지속 모니터링:

  • 같은 시간, 같은 저울, 같은 복장으로 매일 체중 측정 - 24시간 내 1–2 kg 이상의 변화는 임상적으로 중요합니다
  • 엄격한 섭취량 및 배설량
  • 성인 최소 목표치 약 0.5 mL/kg/hour를 기준으로 소변량 추세를 모니터링하며, 별도 처방 목표가 있으면 그 목표를 따릅니다.
  • 별도 목표가 없을 때 실무적 성인 소변량 안전 하한은 약 30 mL/hour(약 600 mL/24 hours)입니다.
  • 혈청 전해질(칼륨, 나트륨, 마그네슘)
  • 지속 치료 중 BUN, creatinine, creatinine clearance 추세를 확인합니다
  • 혈압(공격적 이뇨 시 기립성 변화)
  • spironolactone 사용 시 소변량 <30 mL/hour를 보고하고, 병용 시 lithium 독성 가능성을 모니터링합니다
  • 전해질 불균형 징후: 근육 경련(저칼륨혈증), 심계항진, 쇠약
  • 소아 CHD/심부전 사용에서는 체중과 소변량 추세를 밀접히 모니터링해 전부하 감소 효과를 평가하면서 신장 저관류를 피합니다.

환자 교육:

  • 기립성 저혈압을 예방하기 위해 앉거나 누운 자세에서 천천히 일어납니다
  • 루프/티아지드 이뇨제: 칼륨이 풍부한 식이(바나나, 오렌지, 잎채소, 감자)를 늘립니다
  • hydrochlorothiazide 복용 시 감초 함유 제품의 과량 섭취를 피합니다
  • 칼륨 보존 이뇨제: 칼륨 보충제와 고칼륨 식이를 피합니다
  • 근육 경련, 과도한 갈증, 소변량 감소, 심계항진을 보고합니다
  • 야간뇨로 수면이 방해되지 않도록 아침 일찍 복용하고, 위장관 불편 시 음식과 함께 복용합니다.
  • 하루 약 2 lb 이상 또는 주당 5 lb 이상의 급격한 체중 증가/감소 등 급격한 체액 이동 징후를 보고합니다.

관련 개념

자가 점검

  1. 가장 강력한 이뇨제 계열은 무엇이며, 네프론의 어느 부위에서 작용합니까?
  2. furosemide와 digoxin을 함께 복용 중인 환자에서 digoxin 독성 위험을 높이는 전해질 이상은 무엇입니까?
  3. 어떤 이뇨제 계열은 칼륨 보충제와 병용하면 안 되며, 그 이유는 무엇입니까?

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