壓力性損傷分期與風險評估

關鍵重點

• 壓力性損傷是由壓力、摩擦與剪切力造成的缺血性組織損傷。
• 在濕氣暴露、活動受限、認知下降，以及營養或水合不良時，風險會升高。
• Braden Scale可標準化風險分層；分數越低代表損傷風險越高。
• 準確分期（I-IV、深部組織、不可分期）可指引介入急迫性與監測強度。
• 嚴重且持續的壓迫可在短時間內造成具臨床意義的組織損傷，有時約 1 小時內即可能發生。
• 壓力性損傷被視為可預防安全事件，因此早期預防與精準分期紀錄至關重要。
• 重症照護族群的壓力性損傷負擔高，報告中 ICU 發生率在住院隊列常約 8%-23%。
• 智慧病床支撐面（例如壓力再分布與微氣候控制）可降低持續組織負荷與濕氣相關破損風險。

病理生理

壓力性損傷形成於持續外力將軟組織壓迫在外部表面與骨突之間，導致血液與淋巴流下降。缺血會引發發炎、水腫、壞死，並可能進展為潰瘍。

壓力性損傷常發生在薦骨、足跟、坐骨與尾骨等骨突壓力最高部位。

摩擦與剪切力會藉由損害表淺皮膚與更深層血管結構而加重損傷。常見剪切機轉為病人在床上向下滑，皮膚固定於床單而深層組織隨骨骼位移，造成微血管床牽拉與撕裂。剪切力亦可能使血管彎折或阻塞至形成局部血栓，導致組織循環受損。

現行分期用語採用 pressure injury 而非 pressure ulcer，因為在可見開放性潰瘍出現前即可存在組織損傷。

分類

• Stage I：皮膚完整，但長時間受壓區出現局部不可退色紅斑。
• Stage II：部分厚度皮膚缺損且真皮暴露；可呈淺表開放傷口或完整/破裂水疱型態，創床為可存活紅/粉色濕潤，且無可見腐肉/焦痂或更深層組織結構。
• Stage-II exclusion rule：不得以 stage II 標示濕氣相關皮膚損傷型態（例如 IAD/ITD/MARSI）或外傷性皮膚損傷（例如皮膚撕裂、燒燙傷、擦傷）。
• Stage III：全層組織缺損且可見脂肪；但不可見軟骨、肌腱、韌帶、肌肉或骨。
• Stage IV：全層缺損伴廣泛組織破壞，可見或可觸及筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、軟骨或骨；可伴腐肉/焦痂與潛行/竇道，且感染與骨髓炎風險最高。
• Unstageable：全層缺損但真實深度被腐肉或焦痂遮蔽；經適當清創後可能顯示為 stage III/IV。
• Deep tissue pressure injury：由強烈/持續壓力與剪切造成的持續不可退色深紅/栗紅/紫色變色（皮膚完整或不完整）或血疱；疼痛/溫度改變可能早於可見變色。
• Mucosal membrane pressure injury：發生於黏膜的裝置相關損傷；因黏膜解剖不同於皮膚分期假設，故此類損傷不分期。
• Medical device-related pressure injury (MDRPI)：型態通常符合裝置接觸輪廓，應採標準系統分期。
• Stage modifiers：較深層損傷可能出現潛行與竇道；epibole（傷口邊緣捲曲）可阻礙閉合；腐肉/焦痂負荷可遮蔽真實深度。
• Kennedy terminal ulcer pattern：臨終前快速進展的薦骨終末期壓力性損傷，常呈梨形/蝴蝶形/馬蹄形，具不規則邊界與深紅/黃/黑/紫色進展。

護理評估

NCLEX 重點

先辨識風險並確保分期準確，再依發現匹配預防或升級強度。

• 評估濕氣暴露、活動能力、感覺知覺、營養、認知與摩擦/剪切力。
• 評估促成因子，如虛弱、中風相關感覺喪失、頻繁失禁與攝取不足，這些都會加速壓力性損傷風險。
• 在 ICU 路徑中，將液體過負荷水腫與營養不良納入額外高風險組織破損因子。
• 篩檢時納入高風險因子：高齡、衛生不良、骨折/失動創傷、糖尿病、免疫抑制、皮質類固醇暴露、器官功能障礙、既往壓力性損傷病史、發燒、極端體重、終末期疾病/臨終軌跡，以及微血管功能異常。
• 辨識手術室與重症照護族群的風險升高，在此類情境中血流動力學不穩定、血管活性藥物治療與多重醫療裝置會提高壓力與灌流負擔。
• 於入院與排定再評估時點使用 Pressure Injury Staging And Risk Assessment。
• 清楚記錄入院即存在的皮膚損傷與基線分期發現，以區分既有損傷與院內獲得性進展。
• 評估骨突部位的退色反應與持續不可退色變化。
• 當分期不確定時，先記錄客觀傷口特徵並升級分期確認，而非給予推測性分期。
• 區分預期短暫充血與持續損傷線索；在長時間受壓後（例如 >=2 小時），翻身後約 60-90 分鐘仍未緩解的溫熱/發紅應觸發升級。

Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.28.3.

• 在深色皮膚中，增加依線索導向的 stage-1 風險篩檢：
  • 與鄰近皮膚相比之疼痛或壓痛
  • 硬度或柔軟度變化
  • 局部溫度變化
  • 相對周圍組織的顏色改變
• 在 stage-2 損傷中，評估淺表開放性真皮缺損，或完整/破裂水疱型態，可能伴隨疼痛、腫脹或變色。
• 在 stage-3/4 損傷中，評估膿性引流、壞死、發燒/感染線索、潛行與竇道。
• 評估腐肉/焦痂特徵，因在移除失活組織前深度可能被遮蔽。
• 在疑似深部組織損傷中，監測深度快速演變，同時辨識部分區域可能在無組織缺損下自行恢復。
• 若無壓力/剪切證據，不得將創傷性、神經病變性、皮膚科或血管性病灶重標為深部組織壓力性損傷。
• 懷疑延遲傷口癒合風險時，納入營養指標（例如低白蛋白）。
• 當分期進展或癒合延遲時，評估營養/灌流障礙，如低蛋白血症、負氮平衡、脫水、水腫與維生素 C 缺乏。
• 趨勢追蹤分期、傷口床特徵與周邊組織變化，以辨識進展。

護理介入

• 依 Braden 風險等級執行個別化預防組合措施。
• 規律翻身、減壓受壓點，並在轉位時降低摩擦/剪切力。
• 對失動個案執行排程翻身（常見至少每 2 小時），並再評估耐受度/皮膚反應。
• 若重症病人血流動力學不穩定，無法耐受完整翻身，應即時升級並依流程使用替代減壓/保護策略。
• 以移位單輔助翻身（常採兩人協助）以減少剪切與摩擦。
• 在臨床可行時，維持床頭抬高約 30 度或以下，以降低薦骨剪切力。
• 維持床單清潔、乾燥且無皺褶，以降低摩擦與濕氣相關損傷。
• 維持皮膚清潔與乾燥；對失禁相關濕氣使用屏障保護。
• 在有醫囑/政策支持下，對特定高風險受壓區使用預防性敷料。
• 失禁或分泌物暴露後應及時清潔，並使用吸收墊/屏障產品以降低浸潤與擦傷風險。
• 使用在體重下可維持形態的減壓裝置（例如泡棉楔、凝膠介面、減壓靴），並避免環形/甜甜圈坐墊，以免加重組織周圍靜脈鬱積。
• 使用可用的智慧病床表面功能（例如壓力再分布模式與微氣候控制）以補充翻身/減壓計畫。
• 對分期進展、不穩定組織發現或感染徵象，應即時升級處置。
• 當腐肉/焦痂阻礙準確分期或癒合進展時，協調清創路徑；並依醫囑於護理執業範圍執行化學/機械方法。
• 對缺血肢體足跟之乾燥且附著牢固焦痂，除非醫師指示，避免常規去除，因其可能具有生物保護作用。
• 將穩定焦痂視為附著、乾燥、完整，且無波動感或紅斑之組織，應密切監測而非常規軟化/去除。
• 懷疑 stage-4 骨受累時，升級緊急評估與抗微生物處置規劃。
• 將院內獲得或惡化之壓力性損傷視為可預防安全事件，依機構政策立即檢討並完成品質通報追蹤。

分期安全議題

分期不準確會延誤治療；漏做預防可進展為嚴重且需通報之傷害事件。

藥理學

Drug Class	Examples	Key Nursing Considerations
[topical-skin-protectants]	屏障乳膏	降低濕氣相關皮膚破損風險。
[analgesics]	Acetaminophen, opioids	支持翻身與傷口照護的耐受性。

臨床判斷應用

臨床情境

一名臥床且有 尿失禁 的病人出現新發薦骨不可退色紅斑，Braden 分數為 14。

• 辨識線索：濕氣負荷、活動受限與低風險分數。
• 分析線索：此型態符合高風險與早期壓力性損傷發展。
• 優先假設：立即優先是避免早期組織損傷進展。
• 提出方案：加強減壓、濕氣控制與再評估頻率。
• 採取行動：啟動目標化預防組合，並記錄分期特異發現。
• 評值結果：皮膚變化穩定，未進展至更深分期。

相關概念

• Braden 量表風險向度與分數導向介入 - 依向度風險評分與預防強度映射。
• 皮膚系統 - 基線屏障脆弱性與皮膚照護重點。
• 移動與擺位個案 - 擺位技巧會直接影響壓力與剪切負荷。
• 不動相關併發症 - 不動會放大壓力性損傷風險與後果。
• 傷口分類框架 - 壓力性損傷是具分期要求的獨立傷口類別。
• 延遲傷口癒合因子與併發症 - 分期進展會增加延遲癒合風險。

自我檢核

1. 為什麼較低 Braden 分數會改變預防強度？
2. 不可退色紅斑與短暫壓力充血有何差異？
3. 哪些風險因子應觸發更高頻率皮膚再評估？