Braden 量表風險向度與分數導向介入

關鍵重點

• Braden 量表是用於壓力性損傷風險篩檢與照護計畫定向的實證工具。
• 六個向度進行評分後加總；總分越低，壓力性損傷風險越高。
• Braden 總分範圍為 6-23，通常 18 分及以下需進行排程式再評估。
• 核心風險門檻：輕度 15-18、中度 13-14、高度 10-12、重度小於 9。
• 預防強度需同時依總分與低分向度型態調整。
• RN 主導規劃包含對 LPN/CNA 執行與 Braden 發現相關任務的委派與監督。

病理生理

當感覺知覺、潮濕控制、活動/移動、營養或摩擦/剪力保護失效時，壓力性損傷風險上升。這些風險路徑會降低組織耐受度，並損害骨突處灌流。

Braden 量表以結構化評估協助護理師在不可逆組織損傷發生前，將一般性疑慮轉為向度導向的預防行動。 此量表常用於重症照護、急性照護、長期照護、復健與居家護理場域。

分類

• 總分解讀：
  • 輕度風險：15-18
  • 中度風險：13-14
  • 高度風險：10-12
  • 重度風險：小於 9
• 六個向度：
  • 感覺知覺
  • 潮濕
  • 活動
  • 移動
  • 營養
  • 摩擦/剪力
• 評分結構：
  • 多數向度評分為 1-4（1 = 受損最嚴重，4 = 受損最輕）
  • 摩擦/剪力評分為 1-3
• 相關篩檢對照：Norton 量表（身體狀況、精神狀況、活動、移動、失禁），在常見住院使用中 ⇐14 代表高風險，⇐10 代表極高風險。

護理評估

NCLEX 重點

先依當前發現為每個向度評分，再把低分向度直接連結到預防介入。

• 依政策於入院時、規定再評估間隔及病況變化時執行 Braden 評估。
• 在多數住院流程中，於入院及至少每班完成一次 Braden 篩檢，並依風險與病況變化增加頻率。
• 套用常見住院流程的實務再評估觸發條件：
  • score ⇐18：依場域政策於排定間隔再評估
  • score >18：在顯著病況變化時再評估
• 依目前病人狀態對照最符合的評分描述，完成每個向度評分。
• 加總所有向度分數並判定風險層級。
• 將任何低於 23 的總分視為至少有一定壓力性損傷風險，再以標準嚴重度分層細化預防強度。
• 即使總分未落在最高風險層級，也要辨識需立即介入的向度特異缺陷。
• 當風險徵象與分數衝突時，將結構化分數作為決策支持，而非取代床邊臨床判斷。
• 在意識、失禁、移動能力、營養攝取或裝置使用有顯著變化後再評估。

護理介入

• 套用風險分層強度：
  • 分數越低 → 預防組合措施越積極
  • 記錄分數連結照護計畫與再評估排程
• 使用向度導向介入：
  • 感覺知覺：頻繁皮膚檢查、足跟重點檢視、引導/回報壓迫不適
  • 潮濕：屏障軟膏、頻繁失禁檢查（有指徵時約每 2-3 小時）、溫和清潔、避免熱水
  • 活動/移動：翻身擺位計畫、足跟減壓、椅上減壓、必要時使用專科支撐表面
    • 對無法移動個案，採排程翻身間隔（常見至少每 2 小時）並搭配皮膚反應檢查
  • 營養：監測攝取與 I&O、蛋白質與補液支持、攝取不足時營養會診、長期 NPO 升級處理
  • 摩擦/剪力：用移位單協助移動、保持床單平整無皺、避免壓力點按摩、可行時維持較低床頭抬高角度
• 在執行中使用團隊角色：
  • RN：主導評估解讀、照護計畫決策、升級處理與監督
  • LPN：在執業範圍內執行受委派評估/照護任務並回報變化
  • CNA/UAP：在照護中執行例行皮膚檢查、翻身擺位、潮濕照護，並立即回報新出現皮膚變化

僅看分數的錯誤

若只依賴總分而未做向度層級的介入規劃，可能漏掉可預防的惡化。

藥理學

藥物類別	示例	主要護理考量
[topical-skin-protectants]	Barrier creams	在失禁或潮濕暴露個案中，是潮濕向度預防的核心支持
[analgesics]	Class-based	提升翻身與移動耐受度，以支持預防組合措施執行

臨床判斷應用

臨床情境

一位病人 Braden 總分為 12，且潮濕與移動向度分數偏低。

• 辨識線索：總風險層級高，且有兩個主要可調整的向度缺陷。
• 分析線索：潮濕性損傷與長時間受壓是即時威脅。
• 優先假設：預防進展為可分期壓力性損傷。
• 提出解決方案：強化潮濕流程、翻身頻率、足跟減壓與皮膚再評估。
• 採取行動：執行分數導向照護計畫，並在明確回報門檻下委派例行任務。
• 評值結果：皮膚維持完整，且再評估時 Braden 趨勢改善。

相關概念

• 壓力性損傷分期與風險評估 - 將風險篩檢轉化為具分期意識的預防與升級。
• 外皮系統 - 壓力性損傷風險的基礎組織脆弱背景。
• 延遲傷口癒合因素與併發症 - 說明為何 Braden 低分向度會加速破損並延遲癒合。
• 護理委派五權 - 支持預防任務的安全角色分配。
• 協助性衛生照護的委派安全與尊嚴 - 強化每日皮膚監測與委派潮濕照護流程。

自我檢核

1. 為什麼即使總分為中度風險，單一低分向度仍可能需要積極介入？
2. 哪些 Braden 向度最直接指引翻身與潮濕管理流程？
3. 在維持 RN 對預防結果責任的前提下，哪些任務可委派？