導管相關血流感染
關鍵重點
- 中心導管相關血流感染（CLABSI）是由微生物經中心靜脈通路裝置（CVAD）接頭、敷料部位或管腔進入血流所致。
- 預防重點為維護集束措施：無菌換藥、接頭去污染、沖管與封管，以及每日必要性評估。
- CVAD 置入部位照護首選皮膚消毒劑為 2% chlorhexidine（適用 2 個月齡以上個案）。
- 透明半透膜（TSM）敷料至少每 7 天更換一次；紗布敷料至少每 48 小時更換一次。
- 無針接頭與管路更換間隔應依政策規定的最低頻率標準；特定高風險輸注液需更短間隔。
- 在適當使用下，無縫線固定與含 CHG 的置入部位覆蓋物可降低微生物風險。
- 當 CVAD 不再有臨床適應症時，護理師應倡議及時移除導管。
病理生理
當微生物在 CVAD 接頭、導管表面或周邊皮膚定植並遷移進入血流時，即發生 CLABSI。典型監測定義要求：個案中心導管放置超過 2 個日曆日，且血流病原體無其他明確來源。感染路徑始於 CVAD 接頭或置入部位周圍皮膚的微生物累積。當敷料或接頭完整性因潮濕、滲液、鬆脫或技術不當而受損時，細菌可進入血流。最常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌、Staphylococcus aureus 與 Candida 屬。
依進入點分類
- 腔外（外源）污染：皮膚菌叢沿導管外表面遷移。
- 腔內（接頭）污染：微生物於接入時由導管接頭或無針接頭進入。
- 血行播散：遠端感染灶播散至導管（較少見）。
護理評估
NCLEX 重點
當有 CVAD 的個案出現無其他感染來源可解釋的發燒、寒顫或血流動力學不穩定時，應懷疑 CLABSI 並立即升級處置。
- 每班評估 CVAD 置入部位及周圍區域：檢查敷料完整性、局部發紅、腫脹、發熱、壓痛或滲液。
- 監測血流感染全身徵象：發燒（體溫 ≥38.3°C / 101°F）、寒顫、發抖、心搏過速、低血壓或意識狀態改變。
- PICC 導管每班測量上臂圍並與基準值比較，上臂圍增加提示深靜脈血栓。
- 每班評估導管外露長度並與紀錄置入長度比較，以偵測導管移位。
- 每日檢視 CVAD 臨床必要性，並依機構政策記錄發現。
護理介入
預防集束（CLABSI 維護核心作法）：
- 所有 CVAD 接觸或敷料操作前執行手部衛生。
- TSM 敷料至少每 7 天更換一次；若潮濕、鬆脫、污染或部位疑似感染需立即更換；紗布敷料至少每 48 小時更換一次。
- 換藥時使用無菌技術：無菌手套、口罩與 chlorhexidine 皮膚抗菌處理（至少 0.5%，常用 2%），摩擦約 30 秒且完全乾燥後再貼新敷料。
- 換藥/接入時遵循 ANTT 原則（保護關鍵部件與關鍵部位，並使用受控無菌場）。
- 使用工程化固定以避免導管活塞式位移/脫位；臨床適當時，無縫線固定可降低額外皮膚穿刺感染風險。
- 依政策指示於置入部位使用含 chlorhexidine 凝膠/生物貼；若置入早期有出血/滲出，先使用暫時性無菌紗布，待滲漏改善再調整。
- 若因過敏/敏感性無法使用 chlorhexidine，依政策使用核准替代抗菌劑（例如 povidone-iodine）。
- 以 chlorhexidine-酒精或 70% 酒精對導管接頭與無針接頭去污染，使用旋轉摩擦至少 15 秒（最短）至 60 秒。
- 除非政策或臨床指示要求提早更換，無針接頭更換頻率不應高於每 72 小時一次。
- 持續使用中的管路（含次級管路）更換頻率不應高於每 96 小時一次，但至少每 7 天更換；TPN、血液製品、化療藥物與 propofol 依政策採較短更換間隔。
- 以 0.9% sodium chloride 沖洗 CVAD 以維持通暢；未使用時施行封管液以預防腔內血栓形成與導管定植。
- 每次更換後於敷料標註日期、時間與簽名縮寫。
疑似感染時：
- 立即通知醫師；預期醫囑採集血液培養（周邊與 CVAD 管路）。
- 持續監測生命徵象並準備敗血症處置流程。
- 若 CLABSI 確診，除非無替代通路，預期移除導管。
- 若已移除導管，依政策預期導管尖端培養，並協調病原體導向抗生素治療及跨專業病例檢討以辨識促成因子。
升級門檻
有 CVAD 的個案若新發燒或血流動力學不穩定，必須評估 CLABSI。辨識與治療延遲可進展為敗血性休克。當導管不再有臨床必要性時，應倡議儘速移除。
相關概念
- 感染鏈 — CLABSI 發病機轉中的微生物進入路徑。
- CVAD 適應症與裝置選擇 — 決定感染風險型態的適應症與裝置選擇。
- blood-and-body-fluid-exposure-response — 處理中心導管設備時的職業暴露應對。
- 敗血症 — CLABSI 未及時辨識與治療時的全身性惡化。
- 手部衛生 — 所有 CVAD 照護與 CLABSI 預防集束中的基礎介入。
- 主動與被動免疫 — 影響血流感染易感性的宿主免疫因素。
自我檢核
- 微生物經 CVAD 進入血流的三條主要路徑是什麼？
- CVAD 換藥首選皮膚消毒劑為何？接頭去污染的最短擦拭時間是多少？
- 中心導管個案出現哪些臨床發現應促使護理師懷疑 CLABSI？