Indicaciones y seguridad de la sonda nasogastrica (Nasogastric Tube Indications and Safety)

Indicaciones y seguridad de la sonda nasogastrica

Puntos clave

• Una sonda nasogastrica se inserta por una fosa nasal, pasa por la orofaringe posterior y termina en el estomago o en el intestino delgado proximal.
• Las indicaciones comunes incluyen descompresion gastrica por obstruccion intestinal o ileo y administracion enteral de nutricion o medicamentos cuando la ingesta oral no es segura.
• El alto riesgo de aspiracion o la tolerancia oral deteriorada son razones principales para usar acceso enteral por sonda.
• Las sondas orogastricas tienen necesidades similares de monitoreo y cuidado, y a menudo se prefieren en pacientes con ventilacion mecanica.
• Las sondas NG para alimentacion/medicacion suelen ser mas pequenas y flexibles, mientras que las de succion/descompresion NG suelen ser mas grandes y rigidas.
• Debido a que las sondas NG se fijan en la narina o la mejilla, inspeccione a diario las areas de fijacion para detectar lesion por presion.
• Deben evaluarse contraindicaciones antes de la insercion (por ejemplo, trauma mayor facial/de base de craneo y condiciones esofagicas/quirurgicas seleccionadas).
• El manejo de enfermeria central incluye verificaciones continuas de posicion/permeabilidad, seguridad en administracion de alimentacion/medicacion, manejo de lavados/succion y vigilancia de complicaciones.
• La administracion enteral de medicamentos debe usar un medicamento a la vez con lavados ordenados antes/entre/despues y pausa temporal de succion para apoyar la absorcion y reducir el riesgo de obstruccion de la sonda.

Fisiopatologia

El uso de sonda NG apoya descompresion o administracion. En estados de obstruccion e ileo, la descompresion reduce la distension gastrica y la carga de presion. En pacientes que no pueden ingerir de forma oral de manera segura, el acceso enteral por sonda permite administrar medicamentos y nutricion mientras reduce la exposicion a aspiracion por vias de deglucion no seguras.

Dado que la sonda atraviesa anatomia cercana a la via aerea superior, el manejo seguro depende de comprender la ruta por nariz, faringe, esofago y estomago. La colocacion correcta, el monitoreo y la reevaluacion son centrales para prevenir compromiso de via aerea, aspiracion y lesion relacionada con alimentacion.

Indicaciones

• Descompresion gastrica por obstruccion intestinal, ileo o distension grave con riesgo de emesis.
• Descompresion gastrica en estados postoperatorios de peristalsis retardada y situaciones seleccionadas de vaciamiento gastrico por intoxicacion/sobredosis segun orden/politica.
• Nutricion enteral o administracion de medicamentos cuando la funcion GI esta presente pero la ingesta oral es insegura o inadecuada.
• Muestreo de contenido gastrico (por ejemplo evaluacion de sangrado/volumen/contenido acido), eliminacion de toxinas, administracion de antidoto (como carbon activado) o administracion de contraste radiopaco cuando se ordena.
• Reposo intestinal temporal y reduccion de riesgo de aspiracion (por ejemplo clientes intubados seleccionados).

Clasificacion

• Sonda nasogastrica (NG): Insertada por narina hacia estomago o intestino delgado proximal.
• Sonda orogastrica (OG): Insertada por boca, con objetivos clinicos y flujo de cuidado similares.
• Sondas de descompresion: Disenos generalmente de doble lumen y mayor calibre (por ejemplo Salem sump). Un rango clinico comun es alrededor de 6-18 Fr, con muchas colocaciones adultas de descompresion alrededor de 14-16 Fr.
• Sondas de alimentacion/medicacion: Generalmente disenos de un lumen, suaves y de pequeno calibre (comunmente alrededor de 8-12 Fr), incluidas sondas tipo Levin y Dobhoff con peso.

Contraindicaciones y precauciones

• Patrones absolutos/de contraindicacion mayor: Trauma facial significativo, fractura basilar/riesgo de lesion de base de craneo, obstruccion esofagica mayor o cirugia nasal/faringea/esofagica reciente donde la colocacion nasal a ciegas puede empeorar lesion tisular.
• Patrones de contraindicacion relativa: Trauma esofagico (especialmente tras ingestion caustica), alto riesgo de sangrado por coagulopatia/anticoagulacion y anatomia GI alta alterada (por ejemplo estenosis/varices o estados seleccionados postcirugia bariatrica/reparacion de hernia hiatal) que requieren estrategia de colocacion guiada por proveedor.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Las preguntas prioritarias suelen evaluar eleccion de indicacion: descompresion versus acceso para alimentacion/medicacion y que pacientes tienen riesgo elevado de aspiracion.

• Evalue si el objetivo principal es descompresion, administracion de nutricion o administracion de medicamentos.
• Revise ordenes activas y requisitos de politica institucional para insercion y verificacion de colocacion antes de iniciar.
• Evale riesgo de coagulacion (incluido estado actual de anticoagulacion) y escale preocupaciones anormales de riesgo de sangrado antes de la insercion.
• Verifique alergias y riesgos de historia clinica focalizada (por ejemplo trauma facial, tabique desviado, fractura nasal previa y patrones de preocupacion por presion intracraneal).
• Evalue nivel de conciencia y cooperacion esperada; planifique temprano necesidades de asistencia cuando la participacion es limitada.
• Realice valoracion abdominal basal focalizada (ruidos intestinales, distension, dolor, rigidez).
• Si la succion gastrica esta activa, pausar succion segun politica antes de la auscultacion abdominal y luego reevaluar ruidos intestinales y distension abdominal.
• Inspeccione narinas y piel circundante, y seleccione la narina con mejor flujo de aire/condicion tisular.
• Evalue riesgo de aspiracion y tolerancia de ingesta oral antes de usar vias de administracion enteral.
• Evalue consideraciones anatomicas relevantes de GI alto y zonas adyacentes a via aerea que afectan la seguridad de la ruta.
• Evalue objetivo de profundidad de insercion antes de colocar (objetivo adulto comun alrededor de 55 cm, con estimacion nariz-lobulo de oreja-xifoides de uso frecuente).
• Evalue cambios que requieran reevaluacion urgente de la funcion de la sonda y de la tolerancia del paciente.

Intervenciones de enfermeria

• Confirme plan especifico por indicacion antes de la colocacion y uso de la sonda.
• Aplique el mismo enfoque de monitoreo de alta confiabilidad a sondas OG y sondas NG.
• Asegure que se completen segun politica la discusion de indicacion/riesgo a nivel de proveedor y el flujo de consentimiento informado requerido antes de la insercion.
• Si se usara succion, prepare/conecte el sistema de succion con anticipacion para reducir riesgo de derrame posterior a la colocacion.
• Trate la insercion de NG a pie de cama como procedimiento limpio a ciegas y siga flujo de lista de verificacion estandarizada; proteja de forma proactiva dignidad/privacidad (por ejemplo confirmar preferencias de visitas antes de insercion/retiro).
• Establezca una senal de detencion con el paciente (por ejemplo levantar la mano) antes de la insercion para que las pausas ocurran de forma segura.
• Durante la insercion, guie el avance de la sonda por la via faringea posterior/esofagica (no por la ruta traqueal); cuando corresponda, indique maniobras de deglucion y flexion de menton para favorecer paso mas seguro mas alla de la orofaringe.
• Use posicion de Fowler alta cuando sea posible (o Trendelenburg inversa si se requiere), inserte a lo largo del piso nasal y nunca avance contra resistencia persistente.
• Si ocurre resistencia o tos intensa/cianosis, retire a una posicion segura, permita recuperacion, relubrique y reintente (incluida narina alterna si se requiere) en lugar de forzar el avance.
• En clientes inconscientes, evalue reflejo nauseoso antes de la insercion y use posicion de cabeza hacia adelante durante el paso laringeo; planifique apoyo adicional para clientes confusos/ansiosos/pediatricos para reducir riesgo de desplazamiento y lesion.
• Para sondas de alimentacion con peso o colocaciones seleccionadas poscirugia GI, use vias de colocacion con proveedor debidamente acreditado; no reposicione a ciegas ciertas sondas postquirurgicas si se desplazan.
• En configuraciones de descompresion con Salem sump, mantenga abierto al aire el puerto azul de ventilacion/sump y nunca lo pince, lo conecte a succion ni lo use para irrigacion.
• Priorice estrategias de prevencion de aspiracion durante administracion enteral de medicamentos o nutricion.
• Para administracion enteral de medicamentos, use formulaciones liquidas siempre que sea posible, evite mezclar medicamentos entre si y administre un medicamento a la vez.
• Trate la descompresion NG como intervencion temporal; si persiste necesidad de descompresion prolongada, escale planificacion de acceso enteral a largo plazo.
• Mantenga elevacion de cabecera en 30 grados o mas, salvo contraindicacion, para reducir riesgo de aspiracion.
• Asegure la sonda a nariz y bata/sistema de fijacion para reducir migracion/desplazamiento; reevalue con frecuencia fijacion y riesgo local de presion cutanea.
• Para seguridad de conexiones enterales, realice reconexiones de tubuladuras con iluminacion adecuada y evite modificaciones de adaptadores o tubuladuras que omitan diseno de seguridad incorporado.
• Durante flujos de reconexion y entrega de turno, trace cada linea hasta su origen y rotule extremos proximal y distal de la tubuladura segun politica.
• Si aparecen distension, dolor, nausea o vomito, reevalue ordenes de modo/nivel de succion, revise todo el recorrido de la tubuladura por acodamiento/obstruccion y verifique orientacion de valvulas cuando aplique.
• Mantenga permeabilidad segun politica (por ejemplo irrigacion con jeringa de gran volumen y volumen de agua ordenado), y prevenga obstruccion con cadencia de lavados rutinaria mas lavados antes/despues de alimentaciones intermitentes y administracion de medicamentos.
• Lave las sondas enterales con agua ordenada antes del primer medicamento, entre cada medicamento y despues del medicamento final (minimo adulto comun alrededor de 15 mL, con cantidades pediatricas a menudo 5-10 mL salvo que orden/politica especifique otra cosa).
• Si la succion gastrica esta activa, mantenga succion apagada durante la administracion de medicamentos y, en general, alrededor de 20-30 minutos despues segun orden/politica para mejorar absorcion del medicamento.
• Para flujos de descompresion, documente cantidad, color, olor y consistencia del drenaje por succion en cada turno y vigile patrones de cambio con el equipo.
• Cuando la politica lo indique (por ejemplo enfermedad cronica o inmunosupresion), use agua esteril para mezcla de medicamentos enterales y lavados.
• Monitoree pistas de intolerancia a alimentacion (distension, nausea, vomito, diarrea, colicos, estrenimiento); para colicos por bolo, formula a temperatura ambiente puede mejorar tolerancia.
• Brinde cuidado frecuente de confort oral/nasal y soporte de humedad (cuidado oral, lubricacion de labios y narinas); use anestesia topica de garganta con cautela por riesgo de supresion del reflejo nauseoso.
• Para sitios externos de insercion PEG/PEJ, realice limpieza diaria segun politica (comunmente gasa con agua o solucion salina, luego secado al aire antes de recolocar placa de fijacion) y proteja piel circundante cuando haya riesgo de lesion por exudado.
• Incluya tareas de manejo diario en planificacion rutinaria de cuidados: verificar posicion/permeabilidad, mantener higiene de sonda y cuidado del sitio de insercion, realizar administracion de alimentacion/medicacion y tareas de lavado/succion ordenadas, y monitorear/responder a complicaciones con rapidez.
• Vigile salida de succion y I/O global, tendencias de electrolitos y glucosa, peso diario y riesgo acido-base cuando existan perdidas gastricas significativas.
• La insercion/mantenimiento de NG suele permanecer en alcance de enfermera con licencia; tareas de apoyo seleccionadas (por ejemplo higiene y medicion de drenaje) pueden delegarse a personal auxiliar segun politica con supervision estrecha y criterios de escalamiento.
• La retirada accidental de la sonda requiere valoracion pronta y notificacion al proveedor, pero no es automaticamente una emergencia de nivel codigo en paciente estable.
• No instile liquidos/medicamentos ni conecte succion hasta completar verificacion de colocacion; una vez verificada, aplique modo y nivel de succion ordenados (succion intermitente baja es comun, a menudo iniciada alrededor de 40-60 mmHg y en general no por encima de 80 mmHg salvo orden especifica).
• Escale de inmediato cuando cambie la tolerancia o cuando no se cumplan los objetivos de descompresion/administracion.

Verificacion de colocacion y monitoreo continuo

• Verifique colocacion inicial por radiografia antes del primer uso para prevenir dano catastrofico por mala colocacion en via aerea.
• Durante la insercion, monitoree pistas de mala posicion (por ejemplo tos, cianosis o desaturacion de oxigeno); retire con prontitud si aparecen signos de dificultad respiratoria.
• Despues de confirmacion radiografica, marque y documente longitud externa de la sonda en narina/sitio de entrada y comunique esta linea basal en la entrega de turno.
• Reevale longitud externa al menos en cada turno y antes de cada uso; investigue cualquier cambio por migracion/desplazamiento.
• En muchos protocolos, la posicion de la sonda de alimentacion se verifica/documenta aproximadamente cada 4 horas y antes de alimentacion enteral o administracion de medicamentos.
• Documente elementos centrales posinsercion: fecha/hora, tipo y diametro de sonda, metodo(s) de verificacion, linea basal de longitud externa, caracteristicas del aspirado (incluido pH cuando se evalua), tolerancia, eventos/intervenciones inesperados, notificacion al proveedor y educacion entregada.
• Incluya valoracion del dolor y respuesta al manejo del dolor en la documentacion posprocedimiento.
• No confie en prueba de aire-auscultacion (“whoosh”) ni en revision visual exclusiva del aspirado como metodos unicos de verificacion.
• Si se usa confirmacion por pH segun politica, el aspirado gastrico suele esperarse con pH ⇐ 5.5, con precaucion de que formulas y algunos medicamentos pueden alterar la interpretacion del pH.
• Si se sospecha desplazamiento y la reevaluacion a pie de cama es no concluyente, mantenga suspendido uso de alimentacion/medicacion y obtenga nueva confirmacion radiografica dirigida por proveedor.
• Si se desarrollan sintomas respiratorios relacionados con aspiracion, notifique al proveedor de inmediato y suspenda alimentacion/medicamentos enterales hasta reverificar ubicacion.

Complicaciones potenciales

• Problemas menores comunes: malestar, sinusitis, epistaxis y lesion por presion en narinas.
• Puede ocurrir trauma mucoso en narinas/laringe/esofago/estomago durante la insercion; la succion prolongada puede erosionar la mucosa gastrica.
• La mala colocacion en via aerea puede causar aspiracion traqueobronquial, neumonia, lesion pleural, neumotorax y muerte; la dificultad respiratoria es una emergencia.
• Los eventos graves incluyen perforacion esofagica (dolor en cuello/torax, disfagia, disnea, enfisema subcutaneo, hematemesis), mala colocacion intracraneal por lesion de base de craneo y anudamiento/malposicion retrograda de la sonda.

Retiro y discontinuacion

• Retire la sonda NG cuando ya no sea clinicamente necesaria y tras confirmacion de orden del proveedor; para uso de descompresion, algunos planes incluyen prueba de pinzamiento antes del retiro para confirmar tolerancia.
• Durante prueba de pinzamiento o valoracion previa al retiro, monitoree nausea, vomito, distension abdominal, malestar y signos de intolerancia.
• Use posicion de Fowler alta para retiro planificado cuando sea posible, desconecte sistemas de alimentacion/succion y mantenga precauciones de aspiracion.
• Segun politica, despeje contenido residual antes del retiro (por ejemplo pequeno lavado con aire), indique contener respiracion, acode cerca de la narina y retire con movimiento suave continuo; inspeccione integridad de la sonda tras retiro.
• Proporcione cuidado de narinas y cavidad oral tras retiro para confort e higiene.
• Continue vigilancia GI posretiro y notifique al proveedor de inmediato si recurre disfuncion porque puede requerirse reinsercion.
• Documente estado GI prerretiro, fecha/hora de retiro, caracteristicas del drenaje, integridad de la sonda, tolerancia, educacion y cualquier resultado/intervencion inesperados.

Riesgo de aspiracion y mala colocacion

La administracion enteral sin verificacion correcta de ruta y reevaluacion continua puede causar dano grave de via aerea y pulmon.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un paciente con ileo tiene distension abdominal progresiva y no tolera ingesta oral, mientras otro paciente ventilado en UCI requiere administracion enteral de medicamentos a corto plazo.

• Reconocer pistas: Distension e ileo sugieren necesidad de descompresion; estado ventilado cambia consideraciones de ruta de insercion preferida.
• Analizar pistas: Se necesita acceso por sonda en ambos casos, pero indicacion y situacion de ruta difieren.
• Priorizar hipotesis: La prioridad es seleccionar la ruta y el plan de uso mas seguros para reducir aspiracion y retraso terapeutico.
• Generar soluciones: Usar descompresion NG para alivio gastrico relacionado con ileo y plan enteral OG/NG segun situacion de via aerea.
• Tomar accion: Implementar manejo de sonda especifico por indicacion con reevaluacion estrecha.
• Evaluar resultados: Se logran objetivos de descompresion y de medicacion/nutricion sin complicaciones de via aerea.

Conceptos relacionados

• soporte de nutricion enteral - Seleccion de ruta, monitoreo de tolerancia y flujo de prevencion de aspiracion durante alimentacion por sonda.
• disfagia - Patrones de deterioro de deglucion que suelen impulsar decisiones de colocacion NG temporal.
• monitoreo de nutricion parenteral - Estrategia nutricional alternativa cuando la via enteral no es adecuada.
• neumonia por aspiracion - Via de complicacion pulmonar y prioridades de prevencion cuando la posicion de sonda o la seguridad de deglucion estan comprometidas.
• destete de ventilacion mecanica - Situacion de manejo de via aerea donde la ruta OG puede preferirse durante ventilacion.

Autoevaluacion

1. Que objetivos clinicos diferencian el uso de sonda NG para descompresion del uso para administracion enteral?
2. Por que las sondas OG pueden preferirse en algunos pacientes con ventilacion mecanica?
3. Que riesgo de seguridad de enfermeria tiene la prioridad mas alta al usar sondas enterales para administrar medicamentos o nutricion?