Valoracion geriatrica y seguridad en polifarmacia

Puntos clave

• La valoracion geriatrica integral (CGA) integra funcion, cognicion, estado de animo, nutricion, dolor y contexto social.
• El tamizaje SPICES apoya deteccion temprana de cambios en sueno, alimentacion, continencia, cognicion, caidas y riesgo de piel.
• La polifarmacia aumenta riesgo de interacciones, delirium, caidas, toxicidad organica y falla de adherencia.
• La polifarmacia (cinco o mas medicamentos) aumenta eventos adversos por farmacos que limitan movilidad y riesgo de mortalidad en adultos mayores fragiles.
• El tamizaje funcional debe combinarse con seguimiento activo, no solo con documentacion.
• La vigilancia de abuso a personas mayores es una responsabilidad de seguridad de enfermeria en todos los entornos de cuidado.
• Las personas mayores tienen mayor carga de hospitalizacion y transiciones, por lo que la intensidad de coordinacion interdisciplinaria debe aumentar con la complejidad.
• El tamizaje de salud funcional debe integrar hallazgos de AVD/AIVD con herramientas de cognicion, estado de animo y calidad de vida (por ejemplo MMSE, GDS y SF-12) cuando la complejidad aumenta.

Fisiopatologia

Los adultos mayores suelen recibir multiples terapias concurrentes por multimorbilidad. Los cambios farmacocineticos y farmacodinamicos relacionados con la edad pueden convertir esquemas estandar en combinaciones de alto riesgo, especialmente cuando se acumulan sedacion, ortostatismo, efectos anticolinergicos o carga renal-hepatica.

La CGA mejora resultados al identificar temprano vulnerabilidades que interactuan: deterioro cognitivo, declive de movilidad, desequilibrio nutricional, sintomas del estado de animo, riesgo de abuso y sobrecarga del cuidador. La correccion temprana previene hospitalizacion evitable y colapso funcional.

Clasificacion

• Conjunto de dominios CGA: AVD/AIVD, cognicion, estado de animo, dolor, nutricion, caidas, apoyos sociales y preferencias anticipadas.
• Dominio de herramientas de salud funcional: Medidas AVD/AIVD combinadas con datos de tendencia de MMSE, GDS y SF-12.
• Dominio de riesgo de medicamentos: Interacciones farmaco-farmaco, terapia duplicada, clases de alto riesgo y carga de adherencia.
• Dominio de seguridad: Riesgo de caidas, peligros del hogar/entorno y desajuste de supervision.
• Dominio de vigilancia de abuso: Indicadores de abuso fisico, psicologico, negligencia y explotacion financiera.
• Dominio de tamizaje de abuso: EASI, H-S/EAST y VASS pueden apoyar tamizaje por sospecha pero no sustituyen evaluacion diagnostica.
• Dominio de tipos de abuso en personas mayores/adultos en riesgo: Fisico, sexual, emocional, negligencia, explotacion financiera, tratamiento sin consentimiento y confinamiento/sujecion irrazonables.
• Dominio de poblacion en riesgo: Adultos de 60 anos o mas y adultos en riesgo con condiciones que deterioran capacidad de autocuidado independiente.
• Dominio de geriatria interdisciplinaria: Coordinacion en equipo de necesidades medicas, psicologicas y sociales como modelo de alta confiabilidad para adultos mayores complejos.
• Dominio de respaldo con hogar medico primario: Cuando no hay equipos geriatricos formales, la coordinacion liderada por PCP entre entornos mantiene continuidad.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Las preguntas suelen evaluar la accion mas segura cuando confusion, caidas y medicamentos nuevos ocurren juntos.

• Valore lista completa de medicamentos, incluyendo vitaminas OTC, suplementos y productos herbales.
• Valore conteo de medicamentos para umbral de polifarmacia (cinco o mas medicamentos) y efectos adversos que limitan movilidad.
• Valore medicamentos potencialmente inapropiados usando criterios de seguridad geriatrica basados en evidencia.
• Valore tendencias de estado funcional con herramientas estandarizadas de AVD, cognicion y depresion.
• Use el marco SPICES como verificacion rapida de dominios y compare hallazgos con la linea basal del paciente.
• Valore cambio esperado por edad versus hallazgos nuevos inesperados que requieren notificacion al proveedor o escalamiento urgente.
• Valore factores acumulativos de riesgo de caidas (fractura reciente, exposicion a opioides, deficits sensoriales, dependencia de dispositivos de asistencia y antecedentes de caidas).
• Valore indicadores de abuso/negligencia que requieren escalamiento: moretones/cortes/quemaduras/fracturas inexplicables, perdida de peso o malnutricion, higiene deficiente/presentacion descuidada, ansiedad/depresion/confusion, aislamiento social y perdida financiera sospechosa.
• Valore indicios de localizacion de lesiones y patron de curacion (por ejemplo lesion maxilofacial, moretones en cara interna de brazo o torso y lesiones recurrentes en diferentes etapas de curacion) que aumentan preocupacion por maltrato.
• Valore indicadores adicionales de abuso: cambio subito de estado mental no explicado por trayectoria conocida de demencia, dolor/condiciones no controladas pese a tratamiento, trauma genital o ITS inexplicada, y temor/incomodidad alrededor de un cuidador.
• Valore visitas repetidas a urgencias por patrones de lesion que puedan indicar maltrato no reportado.
• Use herramientas de tamizaje como EASI, H-S/EAST o VASS cuando se sospeche abuso, luego escale para evaluacion completa porque estas herramientas son indicadores, no confirmacion diagnostica.
• Entreviste al adulto mayor en privado cuando sea posible para mejorar seguridad de revelacion y franqueza.
• Valore irregularidades en uso de servicios de cuidado que pueden indicar abuso o manipulacion (por ejemplo uso repetido de urgencias, seguimiento inconsistente o busqueda de medicos impulsada por cuidador).
• Documente sospecha de abuso de forma objetiva con citas textuales y descripciones detalladas de lesiones/entorno, agregando fotos segun politica.
• Valore barreras culturales, linguisticas y cognitivas que puedan reducir voluntad o capacidad para revelar abuso.
• Valore capacidad del cuidador, necesidades educativas y acceso a recursos de respiro.
• Valore si adultos mayores de alta complejidad tienen acceso a coordinacion con equipo geriatrico interdisciplinario o requieren planificacion explicita de respaldo con hogar medico.
• Valore cumplimiento de tamizaje preventivo apropiado por edad (por ejemplo tamizaje colorrectal, mamografia, decision compartida de PSA, prueba de lipidos/colesterol, revisiones de riesgo de osteoporosis y AAA segun riesgo, y revision recurrente de riesgo de caidas).

Intervenciones de enfermeria

• Lidere el flujo de CGA con coordinacion interdisciplinaria y seguimiento documentado.
• Escale preocupaciones por polifarmacia a revision prescriptor-farmaceutico y discusion de deprescripcion cuando sea apropiado.
• Realice conciliacion de medicamentos en cada transicion de cuidado para reducir terapia duplicada y riesgo de lesiones relacionadas con interacciones.
• Implemente planes individualizados de seguridad para caidas y adherencia a medicamentos.
• En conferencias de cuidado, incluya preferencias de paciente/cuidador para control del dolor, planes de nutricion y decisiones de final de vida cuando sea clinicamente relevante.
• Escale de inmediato hallazgos criticos inesperados (por ejemplo dolor toracico, deficits neurologicos focales subitos, hipoxemia refractaria, sospecha de sepsis o gasto urinario <30 mL/hora).
• Agregue controles ambientales como mejor iluminacion, uso de luz nocturna y acceso facil a lentes/audifonos necesarios.
• Use vias validadas de tamizaje de abuso a personas mayores y procedimientos de reporte obligatorio segun politica.
• Combine hallazgos de tamizaje con planificacion coordinada de seguimiento para que CGA, cierre de referencias y acciones de seguridad de medicamentos sean de circuito cerrado y no verificaciones de una sola vez.
• Reporte sospecha de abuso o explotacion de personas mayores a Adult Protective Services (APS) local o canales designados; la sospecha requiere escalamiento incluso antes de prueba completa.
• Use APS como via coordinada de seguridad: investigacion de riesgo mas alcance comunitario, consejeria de crisis y vinculacion con recursos medicos, legales, sociales y de vivienda segura.
• Equilibre planificacion con APS y autonomia del paciente apoyando autodeterminacion siempre que la capacidad decisional lo permita.
• Cuando la sobrecarga del cuidador contribuya al riesgo, coordine servicios de respiro/apoyo y educacion del cuidador para reducir riesgo de recurrencia.
• En preocupaciones de abuso institucional, escale a defensor del cuidado a largo plazo y a canales estatales de licenciamiento segun politica.
• Escale sospecha de dano criminal inmediato (por ejemplo agresion o confinamiento ilegal) a fuerzas del orden segun jurisdiccion y politica mientras mantiene seguridad del paciente.

Riesgo oculto de medicamentos

El uso no revisado de suplementos mas multiples recetas puede crear interacciones graves pese al etiquetado de producto “natural”.

Farmacologia

Las clases de alto riesgo en adultos mayores incluyen benzodiazepinas, sedantes-hipnoticos, anticolinergicos y combinaciones de multiples farmacos con interaccion; la vigilancia de enfermeria debe priorizar cognicion, seguridad de marcha, carga renal-hepatica y adherencia en condiciones reales. Use AGS Beers Criteria actual para identificar medicamentos potencialmente inapropiados y reforzar estrategia de surtido en una sola farmacia, conciliacion de medicamentos y apoyos de adherencia con dispensadores de pastillas.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Una persona de 82 anos con caidas recurrentes usa siete medicamentos recetados mas suplementos para dormir y reporta nueva confusion diurna.

• Reconocer indicios: Polifarmacia con nuevo deterioro cognitivo y de seguridad.
• Analizar indicios: La carga de interacciones y los efectos sedantes son contribuyentes probables.
• Priorizar hipotesis: La prioridad inmediata es prevenir lesiones adicionales y evaluar riesgo de delirium relacionado con medicamentos.
• Generar soluciones: Iniciar CGA, realizar conciliacion de medicamentos y solicitar revision farmaceutico-prescriptor.
• Tomar accion: Implementar precauciones de caida y plan enfocado de deprescripcion/seguridad.
• Evaluar resultados: Menos episodios de confusion, menos caidas y rutina de medicamentos mas segura.

Conceptos relacionados

• riesgos de salud en adulto mayor: caidas, cognicion y nutricion - Los hallazgos de CGA se vinculan de forma directa con dominios mayores de riesgo en adultos mayores.
• ajuste al envejecimiento y resiliencia en adulto mayor - Los planes de apoyo funcional mejoran capacidad de adaptacion.
• prevencion de caidas - La planificacion de seguridad es central para la calidad del cuidado geriatrico.
• cambios de eliminacion urinaria relacionados con medicamentos - Los efectos de farmacos pueden imitar progresion de enfermedad en adultos mayores.
• coordinacion del cuidado del paciente, referencias interdisciplinarias y manejo de casos - La coordinacion del equipo determina el exito del seguimiento.

Autoevaluacion

1. Que componentes de CGA son mas importantes despues de una nueva caida con confusion?
2. Por que la revision de suplementos debe ser obligatoria en la conciliacion de medicamentos de adultos mayores?
3. Que hallazgos deben activar escalamiento inmediato por abuso de personas mayores?