头到脚评估清单
关键要点
- 使用一致的评估顺序可减少遗漏并提升交接清晰度。
- 在详细系统评估前，先完成安全、身份核对与初始评估。
- 床旁头到脚评估可建立实用的住院基线，聚焦评估则收窄到主诉问题。
- 在每个系统检查中整合主观与客观数据。
- 依据机构流程，立即升级处理非预期发现。
设备
- 听诊器和笔灯
- 带秒针手表
- 手套、手消毒剂及指征所需 PPE
- 伤口测量工具（如存在伤口）
流程步骤
- 准备所需用品，执行手卫生，并在接触患者前消毒听诊器。
- 按安全流程进入病房：敲门，评估基于传播途径的防护措施，说明角色/目的/预计时间，保护隐私与尊严，并确认两项身份识别。
- 进行初始评估以确认即刻稳定性（气道、呼吸、循环、意识状态）；如不稳定，启动紧急支持。
- 完成一般观察（外观、行为、情绪、活动/协调、沟通、营养/液体线索），处理即时需求（如如厕、眼镜、助听器），并用 PQRSTU 提示澄清主要问题。
- 获取/分析生命体征与疼痛/不适状态；对超范围或临床可疑结果及时升级处理。
- 进行神经肌肉评估：症状（头痛/头晕/无力/麻木/震颤/吞咽/平衡/跌倒）、定向力、PERRLA、双侧力量/感觉及跌倒风险筛查。
- 进行 HEENT 评估：头部视触诊；眼部检查（含 PERRLA 和基础视力问题）；耳部及助听器状态；鼻部问题；口咽部发现。
- 进行心血管评估：胸部症状史、皮肤颜色/灌注、JVD 情境、水肿/DVT 线索、双侧脉搏比较、毛细血管再充盈、心音听诊及 1 分钟心尖脉搏。
- 进行呼吸系统评估：呼吸困难/咳嗽/吸烟史、呼吸模式/用力、胸廓运动、气管对位、双侧肺听诊、给氧装置细节，以及存在时的气管造口/部位或痰液特征。
- 进行腹部评估：胃肠症状回顾、腹部外形/膨隆观察、肠鸣音、轻触诊/叩诊背景、食欲与营养线索、排便模式问题。
- 进行外周血管评估：观察灌注和颜色，触诊脉搏和水肿，评估疼痛、感觉异常、苍白、温度异常或瘫痪线索并紧急升级。
- 进行泌尿生殖/活动评估：排尿模式、导尿管/装置状态、适当的生殖症状关注、活动耐受性及 ADL 安全影响。
- 进行皮肤系统评估：全身皮肤发现、压迫点破损筛查、伤口/压伤复核、静脉通路部位状态、水肿分级及温度/湿度/质地变化触诊。
- 重新摆位以保证舒适，完成环境安全检查（呼叫铃、床位低/锁定、床栏/床旁桌、跌倒危险排查），按需脱除 PPE，重复手卫生/听诊器清洁，记录发现，并按政策上报非预期发现。
升级优先级
在清单执行中若出现初始评估不稳定或新的高风险发现，不得延迟升级处理。
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