섬망 (Delirium)

핵심 포인트

• 섬망(Delirium)은 급성으로 발생하고 변동하는 혼돈 상태이며, 기저에 중대한 의학적 질환이 있음을 시사하는 경우가 많습니다.
• 섬망은 매년 미국의 수백만 대상자에게 영향을 미치며, 입원한 노년층에서 흔합니다.
• 이환율과 사망률을 줄이기 위해서는 원인의 신속한 확인과 치료가 핵심입니다.
• 섬망은 갑작스러운 발현과 주의/의식 변화의 변동성으로 치매와 구별됩니다.
• 간호 우선순위에는 안전, 재지남 지원, 가족 참여, 합병증 예방이 포함됩니다.
• 임종기 환경에서 섬망 유병률은 매우 높으며, 가역적 기여요인을 조기에 확인하면 호전될 수 있습니다.
• 억제대 회피와 과진정 예방이 핵심이며, 둘 다 섬망의 경과를 악화시킬 수 있습니다.

병태생리

섬망은 전신 또는 신경학적 교란으로 인한 급성 뇌기능 장애를 반영하며, 흔한 원인에는 감염, 대사 불균형, 약물 영향, 중독/금단, 저산소증, 수술 후 스트레스가 포함됩니다.

노년층과 의학적으로 복합 질환이 있는 대상자는 고위험군이며, 치료되지 않은 섬망은 예후를 빠르게 악화시킬 수 있습니다.

입원한 노년층에서 섬망 부담은 높으며(70세 이상 입원 성인의 약 1/3 포함), 특히 대수술 후 발생률이 높습니다.

의학적 원인에 의한 일시적 정신병은 갑작스러운 혼돈, 지남력 장애, 초조/공격성, 환각으로 나타날 수 있으며, 가역적 원인이 교정될 때까지 잠재적으로 생명을 위협하는 의학적 경고로 간주해야 합니다.

분류

• 시간 경과 양상: 급성 발현, 변동하는 경과.
• 아형 양상: 과활동형, 저활동형, 혼합형 섬망 양상.
• 원인 양상: 의학적, 독성학적, 금단 관련, 또는 다요인 병인.

Illustration reference: OpenStax Psychiatric-Mental Health Nursing Ch.24.4.

간호 사정

NCLEX 포커스

노년층의 새로운 혼돈은 반증되기 전까지 섬망으로 간주합니다.

• 발현 시점 양상, 주의 변화, 지남력, 변동 정도를 사정합니다.
• 즉각적 의학적 기여요인(감염, 저산소증, 탈수, 전해질 이상, 약물 변화)을 사정합니다.
• 흔한 유발군(탈수/전해질 불균형, 입원[특히 ICU 수준 스트레스], 중독/금단, 신장/간부전, 대사 위기[예: DKA], 중증 통증, 수면 박탈)을 사정합니다.
• 진정제, 오피오이드, 마취제, 항히스타민제, 항콜린제, 항우울제, 항정신병약물, 항경련제를 포함한 약물 관련 섬망 위험을 사정합니다.
• 노년층에서 갑작스러운 혼돈이 있을 때 UTI 및 기타 잠재 감염 가능성을 즉시 사정합니다. 비전형적 UTI 단서에는 배뇨통보다 급성 혼돈, 새로운 요실금, 오한이 포함될 수 있습니다.
• 완화의료 맥락에서는 약물 독성(오피오이드 독성 포함)과 장기부전에 따른 대사 불충분을 흔한 원인으로 평가합니다.
• 낙상, 흡인, 라인 제거, 초조 관련 손상에 대한 안전 위험을 사정합니다.
• 수면장애, 통증, 감각 결손, 환경 과자극을 사정합니다.
• 기저 인지와 급성 변화에 대한 가족 관찰을 사정합니다.
• 가능하면 Confusion Assessment Method(CAM)로 선별하고, 양성 소견은 긴급 의학적 평가를 위해 상향 보고합니다.

간호 중재

• 급성 정신상태 변화를 의학적 평가를 위해 즉시 상향 보고합니다.
• 저자극 지지 환경을 유지하면서 기저 원인을 치료합니다.
• 빈번한 재지남 단서, 수분/영양 지원, 수면 위생 전략을 사용합니다.
• 시각적 지남 보조수단(예: 날짜/시간과 팀 이름이 적힌 화이트보드)을 사용하고, 지남력 혼란을 줄이기 위해 담당 인력을 가능한 일관되게 유지합니다.
• 익숙한 돌봄제공자/가족을 참여시켜 고통을 줄이고 협조를 향상합니다.
• 의사소통이 저하된 경우 비언어적 통증 단서(예: 얼굴 찡그림, 보호자세, 자세 변화)를 사정하고 통증을 신속히 치료합니다.
• 대상자 선호에 따라 가족 또는 지정 대리인의 동석을 가로막는 회피 가능한 장벽을 제거합니다.
• 감각 불일치를 줄이기 위해 보이는 시계/달력 같은 지남 지원을 제공하고 안경/보청기 사용을 유지합니다.
• 안전한 범위에서 조기 이동을 장려하고 장기간 침상안정으로 인한 기능저하를 예방합니다.
• 견딜 수 있는 경우 지지적 비약물 진정 중재(예: 부드러운 접촉/마사지, 주의 전환, 이완 단서)와 가족 참여 재지남을 사용합니다.
• 가능한 한 억제를 피하고 최소 제한 안전 접근을 사용합니다.
• 악화, 금단 증후군, 합병증 위험을 밀착 모니터링합니다.

진정 우선 함정

원인 중심 평가 없이 진정하면 악화되는 생리 상태를 가리고 생명구호 치료를 지연시킬 수 있습니다.

약리학

약물학적 의사결정은 기저 원인과 안전을 위협하는 중증 초조에 대해서만 필요 시 적용합니다. 계획에는 신중히 적정한 신경이완제 선택지(예: haloperidol, chlorpromazine)와 선별적 benzodiazepine 사용이 포함될 수 있으며, 간호는 이상반응에 대한 주의 깊은 모니터링과 필요성의 빈번한 재평가를 강조합니다. 과진정은 섬망을 악화시킬 수 있으므로 적극적으로 피해야 합니다.

임상판단 적용

임상 시나리오

입원한 노년층이 밤사이 갑작스럽게 지남력을 잃고 라인을 잡아당기며, 초조와 졸림이 번갈아 나타납니다.

• Recognize Cues: 갑작스럽고 변동하는 인지는 섬망을 시사합니다.
• Analyze Cues: 즉각적 의학적 원인이 가능성이 높고 가역적일 수 있습니다.
• Prioritize Hypotheses: 우선순위는 긴급 의학적 평가와 손상 예방입니다.
• Generate Solutions: 섬망 프로토콜을 활성화하고, 약물을 검토하며, 환경 유발요인을 줄입니다.
• Take Action: 안전 지원을 시행하고 신속한 진단/치료를 조정합니다.
• Evaluate Outcomes: 인지 경향, 원인 교정, 합병증 예방 여부를 재사정합니다.

관련 개념

• 경도 신경인지장애 - 급성 섬망과 서서히 진행하는 경도 저하를 구분합니다.
• 치매 - 만성 진행 양상을 섬망의 변동성과 대비합니다.
• 응급상황과 신속 대응 - 긴급 상향 보고 경로를 안내합니다.
• 폭력과 안전 - 초조와 혼돈의 안전한 관리에 도움이 됩니다.
• 간호 사정과 임상 도구 - 구조화된 급성 상태 사정을 강화합니다.